Epidemiología Psiquiátrica-Demencias del tipo Alzheimer-Demencias vasculares y de otra etiología del ICD-10 y DSM-III-R (DSM-IV)-Muestra Poblacional ad-hoc -SIDAM.

El profesor doctor Braulio Moyano (1906-1959), maestro de los alienistas argentinos, publicó en el año 1933 su tesis de doctorado sobre Demencia Senil y Demencias Preseniles (Enfermedad de Alzheimer y Atrofia de Pick) estudiadas con el método anatomoclínico desarrollado por Emil Kraepelin, profesor en la Universität München quien, en la edición octava de su Psychiatrie, denominó Enfermedad de Alzheimer "un caso atípico de demencia que se caracterizaba anatómicamente, por una atrofia difusa de todo el cortex que alcanzaba mayor intensidad en la región parietal y temporal; histológicamente por el hallazgo de numerosas placas seniles y de unas lesiones neurofibrilares, características; clínicamente por el comienzo a temprana edad de la afección, la existencia de síntomas focales y de un estado demencial profundo...".

Así fue como los escolares de psiquiatría de la Universidad de Buenos Aires de mediados del Siglo XX, tenían una acabada noción de las demencias, "problema mayor de esa disciplina médica", por la contemplación como en un fresco del horror, los cortes de cerebro y sus retazos histológicos, y los preparados de tinciones indicadoras de las alteraciones neuroquímicas de las células de esa declinación hacia la nada, cuyas complejas y variadas entidades clínicas era aún un "diagnóstico de despojos".

La elegancia del lenguaje de Braulio Moyano, se consagra en esa tesis en la que atrapa la existencia de sus enfermos en un trágico follow-up que culmina con la muerte. Esos minuciosos testimonios de existencias son de valor ejemplar para el análisis de las fases de deterioro y la especificidad de los distintos modelos demenciales. Sus traducciones y descripciones de las lesiones cerebrales son claras y de metáforas que las hacen visibles con su solo discurso. Las Alzheimerische Fibrillenerkrankung, "se aglutinan formando manojos que se disponen en el interior de la célula, en forma de rulos, madejas, ovillos, nudos o cestas... Es posible en las buenas impregnaciones, seguir todas las etapas del proceso, desde la aparición de las neurofibrillas alteradas hasta las imágenes finales, en donde ya no se reconoce el núcleo ni el protoplasma, sólo quedan restos del armazón fibrilar, verdadero esqueleto de la célula".

La consagración de las "plaques séniles", del nomenclador del patólogo de Polonia Teofil Simchowicz, cuya correlación numérica permite establecer algoritmos de la corteza cerebral senil y sus variaciones demenciales, son así finamente caracterizadas: "...en las placas típicas se distingue una masa central o núcleo y una zona periférica o corona... Si la substancia argentófila se dispone en forma radiada alrededor del núcleo, sus imágenes recuerdan a veces una rueda o figuras de cristalización".

Braulio Moyano cuando alcanzó la sabiduría dejó de escribir y deslizaba sus enseñanzas en coloquios breves en un cenáculo de silenciosos discípulos. Alguna vez afirmó que el cerebro era una hierofanía que podía servir para demostrar la existencia de Dios. En sus últimos años tenía en el antiguo Hospital Nacional de Alienadas, un servicio en el que se multiplicaban las viejas dementes, un concierto trágico de más de un centenar de ancianas lloronas y ululantes, extraviadas a veces en los patios y descuidados jardines del hospicio, con niveles de angustias abismales, agitadas e insomnes fugitivas del pavor en los extramuros y estaciones de infinitos trenes de caminos inciertos. Braulio Moyano ejerció allí su sacerdocio final.

Las contemplaba como prisioneras de una fatalidad que las condenaba al sufrimiento inútil, una condena de la hybris del hombre, cuyo cerebro había teñido con el oro de la alquimia. Como el corifeo de Las Suplicantes de Esquilo buscó en esa redención de los despojos la mirada favorable de nuestro deus absconditus. Tan humana tragedia lo llevó a la embriaguez constante y murió en el cenobio del hospital que hoy lleva su nombre. Los ancianos que habitan el purgatorio de los geriátricos y los hospicios en vanos exilios, tienen en él un cruzado de la pregunta preternatural sobre el para qué del sufrimiento inútil.

Ese significado metafísico de las demencias parece ejercer un obscuro sortilegio sobre el hombre contemporáneo que ve en los alzheimerizados una condena de la soberbia del hombre que juega con el genio de Emmanuel Kant, es el escepticismo de Émile Cioran, que conjuró la voluntad suicida por la redención del espíritu al escuchar el Concierto para dos Violines de Johann Sebastian Bach...

La Daseinsanalyse de los dementes y su grupo de convivencia es el tema doliente de una contemporaneidad que sabe de este exilio del espíritu en la nada, una encrucijada del ser de revelaciones penumbrosas, que hace pavorosa la vejez y ensombrece en la ruina y el silencio a todos aquellos que acogieron esos ancianos en su círculo de amor.

Las investigaciones de R. Katzman et alii^* han acertado con sus proyecciones del millenium, y en nuestro fin de la centuria la población de ancianos del mundo se acerca a los 600.000.000, y para el año 2025, superarán los mil millones.

La proyección de las demencias para el año 2000 en los Estados Unidos es de alrededor de cuatro millones de personas. De los ancianos asilados en nursing-homes el 58% sufre de demencias, con un costo asistencial de doce billones de dólares por año.

La fatídica sombra de la demencia de los ancianos constituye una marca de la apocalíptica del milenio. Hace unos años el escritor argentino Adolfo Bioy Casares en El Diario de la Guerra del Cerdo^*, vaticinó el asesinato masivo de los viejos a los que tan sólo salva el ethos femenino. Ese phantasticum enuncia la alternativa sombría de su eliminación o la reclusión en el purgatorio anticipado de los geriátricos.

La experiencia de la Daseinsanalyse de los viejos y la del grupo familiar en el que anidan es el tema de una indagación desesperante que roza con la metafísica del ser en el mundo.

Ante una sociedad frenética y acuciada por ese designio aciago que se impone en los tiempos del hombre, y ante la alternativa espectral de la reclusión o el suicidio preventivo de la conversión en sombras de tristezas se impone la ciencia como cura en el sentido heideggeriano y una conversión de la mirada hacia horizontes preternaturales de piedades infinitas.

En una publicación reciente de Hans-Martin Schönherr-Mann, titulada Postmoderne Theorien des Polistischen: Pragmatismus, Kommunitarismus, Pluralismus^**, se intuye en el Kommunitarismus una solución social futura para este tipo de problemas que iluminada por la reflexión filosófica y la respuesta trascendental, nos redima, quizás, de tan temible caída.

La epidemiología psiquiátrica es la ciencia que lleva a cabo el estudio multifactorial de las enfermedades mentales como fenómeno de población. Uno de sus temas de investigación es la prevalencia de ese tipo de patología en un determinado tiempo y espacio del hombre.

Este capítulo básico de la investigación epidemiológica es necesario en el caso de las demencias de la ancianidad, para la determinación médica y social de un tremendum del hombre actual.

La investigación epidemiológica de las demencias comenzó sistemá-ticamente en el Programa de Investigaciones sobre Epidemiología Psiquiátrica (CONICET) en 1984, cuando nos planteó el profesor doctor Mario E. Strejilevich, la determinación de un instrumento adecuado para el screening de las demencias preseniles y seniles en el ámbito poblacional de la ciudad de Buenos Aires. En ese tiempo había culminado en ese instituto un estudio en esa ciudad y otras isoidias culturales argentinas de la prevalencia de enfermedades mentales mediante la aplicación de la encuesta de síntomas, denominada Present State Examination (PSE), de significado transcultural, elaborada por J.K.Wing et alii en el Institute of Psychiatry de Londres, que no tenía especificidad para el examen estadístico de las demencias de la ancianidad.

Han pasado 10 años de la muerte de Mario Strejilevich acaecida el 23 de septiembre de 1988 y este artículo es tan solo el retorno a ese lejano coloquio.

Mario Strejilevich fue un inspirado humanista y dejó en sus escritos un saber inolvidable acerca de ese exasperante envejecer de las demencias, enseñanzas que podrá el lector advertir en el legado de sus ensayos académicos compilados en un libro editado por sus discípulos y amigos con el título siguiente: Un mundo propio para los viejos (1990)^*.

En el contexto de nuestra investigación es necesario conocer dos estudios que la condicionan y en parte la fundamentan, que inició o inspiró Mario Strejilevich como director de investigaciones del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP: PAMI):

Este estudio presentó insuperables dificultades metodológicas, ya que exigió la visita de un médico especializado en enfermedades neuropsiquiátricas de la senescencia y la senectud para el diagnóstico de los casos detectados en la MMSE, con la que se realizó el screening.

II) El Documento Técnico Nº29 de la Organización Mundial de la Salud, sobre Perfil del Anciano en la Argentina,-Organización Panameri-cana de la Salud, 1990: ISBN 92 75 13029 9.

Tal vez no menos de tres enseñanzas de Mario Strejilevich se entretejen en este ensayo que abarca catorce años de meditación sin superarlas.

Mario Strejilevich poseía la visión platónica de la vejez, y aún en las umbrosas simas de la demencia veía en el hombre caído la idea de una antropología trascendental.

Perdido en su laberinto de los espejos descubrió Mario Strejilevich el signo de Jonathan Swift, o sea el desconcierto de los alzheimerizados^** ante la propia imagen en la ignorancia de su ser. Así también, Jorge Luis Borges en su visita final al oxoniense Robert Graves, en las alturas de Deyá de Mallorca, afectado de una enfermedad del tipo Alzheimer, sintió vivir en ella una tragedia shakespeareana del tipo King Lear, en la que los locos contemplan a los ciegos: supo en esa experiencia de la transfiguración de Robert Graves en una estatua de la cual tan sólo emanaban lágrimas.

La poética de este encuentro y la sutil observancia de Mario Strejilevich, nos llevó a una peregrina intución del sentido de esta condena del millenium: Gottlob Frege, uno de los creadores de la Analytischen Philosophie, estableció hace tiempo una distinción entre Sinn und Bedeutung que aplicada a una Anthropologie, no puede acertadamente ser reducida en los términos del habla española, sentido y significado, distinción que nos ha llevado a meditar a considerar que la herida del Alzheimer como testigo de nuestra caída, está en el Sinn del hombre que no sabe quién es, aunque vea en el espejo la Bedeutung de un pobre viejo.

Una tercera observación de Mario Strejilevich nos ha sido de valor esencial para orientarnos en el complejo actual de las investigaciones de la psicología cognitiva y las ciencias de la comunicación en las enfermedades demenciales, que han permitido la estructuración de una combinatoria de pruebas objetivas que permiten la comprobación de los defectos patognomónicos de los distintos tipos de afecciones demenciales, las fases de su evolución, las escalas del padecer, y aún una correlación entre lo determinado por ellas y la lesión cerebral en sí, como ocurría con los antiguos homúnculos hablantes de los cerebros de Paul Brocca: observó nuestro mentor que en determinadas fases de la enfermedad del tipo Alzheimer al dictar números al sujeto enfermo, este podía escribirlos con letras sin usar para ellos símbolos matemáticos y también leerlos sin saber su significado. Este acontecimiento, que en alguna medida se relaciona con el anteriormente comentado, nos permite establecer una distinción necesaria para la investigación neurolingüística, entre semántica y semiótica. En una reducción no despojada de cierta ambigüedad, podemos establecer con una finalidad puramente esquemática, que la semántica que explora los sintagmas y paradigmas de discurso en la estructura de la frase, esencializa la lesión de los alzheimerizados de Mario Strejilevich, y arrastra consigo el defecto semiótico de los íconos, símbolos y señales de la comunicación social.

Esta sencilla distinción es útil para orientarse en el universo de la moderna psicología cognitiva, aún en problemas de extremada complejidad como el de las afasias y los distintos tipos de agnosia como el de la anosognosia que enuncia el "signo de Jonathan Swift"^*.

Este vacilante vaciamiento del ser que lleva al hombre a convertirse en una estatua desconocida de sí mismo, se advierte en el estudio primero y fundador de Alois Alzheimer (1864-1915) en Augusta, de 51 años, asistida en Frankfurt am Main, cuyo follow-up figura en su minucioso dossier, el que analizado con la debida minuciosidad señala con valor ejemplificador la alteración cognitiva en fases progresivas y el poblamiento alucinatorio del universo de la paciente, que en ese camino hacia la nada, va nihilizando su ser en la degradación de la memoria de sí mismo.

La desestructuración de la memoria, si se la nombra con el significado con que la ha acuñado el habla, como "einfache Tatsachen" paralela entre el Mundo y el Lenguaje, en el sentido tratado por Ludwig Wittgenstein; o más sencillamente como un "phatic act" de la lingüística de John Langsshaw Austin (1911-1960), es la palabra clave y signatura del mal.

Las teorías cognitivas de la memoria, que en sus tratadistas actuales se subordinan a las experiencias centenarias de Hermann Ebbinghaus (1850-1909), son necesarias para la comprensión de la insistematizable proliferación de encuestas que exploran su defecto en las demencias y califican fases y escalas de su deterioro.

Es útil para un primer ordenamiento y la especificación nosológica, la esquemática distinción enunciada por E. Tulving et al. entre episodic y semantic memory: la primera de ella podríamos enunciarla reductivamente como aquella referente al almacenaje y restitución adecuada de las experiencias de vida ("personal tag"); siendo la semantic memory, la de los conocimientos organizados y en cierta medida abstraída del tiempo y el espacio de los acontecimientos biográficos. Muchas pruebas que califican al parecer trastornos semánticos, no son sino, de acuerdo a las precisas observaciones de estos autores, alteraciones de la episodic memory. La distinción que establecen los investigadores Bruno Dubois y Bernard Deweer de la Unidad Inserm U 289 del Hospital de la Salpêtrière de Paris, entre "memoire épisodique" y "memoire de travail", se fundamenta en principios teóricos similares. Estos enunciados acerca de la teorética de la memoria deben ser complementados, por cierto, con su inserción en la analítica del conocimiento fáctico.

Es para ello útil recordar, por ejemplo, el análisis de J.R. Anderson et al. simiente de numerosas investigaciones clínicas, ente "declarative knowledge", y "procedural knowledge": el primero referente a los hechos y a las cosas ("something is the case") ; y el otro referente a ciertas actividades cognitivas, el razonamiento, la toma de decisiones, la solución de problemas ("how to perform"). Sobre la base del saber general de la teorética de la memoria en el ámbito más antiguo y experimentado de la cognitividad, se hacen comprensibles la distinción entre la representación verbal e imaginal de la memoria y sus sistemas de codificación ("verbal coding system" e "imaginal system", a los que es conveniente relacionar con la teoría de A. Paivio et al. denominada "dual coding theory" de complejas connotaciones). Con esta nueva visión fundada en la antigua psicología experimental y la neuropsicología, se otorga fundamento nuevo y explicación estructural a los conceptos de la memoria a corto y largo plazo, de los funcionalismos psicológicos de mediados de siglo, por ejemplo la STM y la LTM de Broadbent DE y Melton AW, siendo la primera la depositaria de los activity traces y la segunda de las structural traces. Para desmarañar este complejo problema de la existencia humana en el ámbito de la declinación cognitiva de las demencias que apenas hemos mencionado, será necesario recordar la iluminadora y sencilla observación del doctor Mario Strejilevich, que establece la distinción trascendental entre el significado y el sentido del ser.

Esta breve disquisición es necesa-ria para comprender la contingencia de la investigación epidemiológica en la población abierta de una gran ciudad, con lábiles instrumentos que indagan profundos problemas del acaecer humano.

Quienes se inician en estudio sistemático de las demencias seniles y preseniles deberán atravesar para sus lecturas académicas una selva de siglas que constituyen, por su valor simbólico, una mathesis universalis leibzniseana que debe aceptar y comprender, ya que expresan códigos metodológicos necesa-rios para la investigación, el diagnóstico y la cura de un padecer que a todos nos atañe, y que exige del especialista el conocimiento de un arte combinatorio o characteristica universalis para la comprensión, aplicación y comunicación precisa de su saber. En una coda de este sencillo como dubitativo ensayo que sintetiza una prolongada y árida experiencia, encontrará el lector la explicantur sigla de aquellas que se aplican en él.

El diagnóstico epidemiológico de la enfermedad mental tiene características que lo diferencian del diagnóstico clínico de las demencias. Si bien en el momento actual se analizan modelos que pueden dar cumplimiento al propósito del epidemiólogo húngaro de la Columbia University, profesor doctor Paul Hoch, -quien guió nuestros primeros pasos en la epidemiología psiqiuátrica-, de lograr indicadores objetivos y mensurables para el case-finding de las patologías mentales para su análisis en comunidades de población numerosa, lo más asequible para ello en el momento actual es la encuesta estructurada de síntomas aplicable por personas entrenadas en survey-analysis con preparación ad-hoc.

Dadas las implicaciones contemporáneas de la neuropsiquiatría y la necesidad de establecer con la mayor precisión el diagnóstico de las demencias seniles y preseniles, es necesario la combinatoria mediante ordenadores factoriales de indicadores clínicos, neuropsicológicos, registros de neurofísica, complejos análisis biológicos y de psicofarmacología, estudios de biología molecular y de neurogenética y ensayos de farmacología clínica y experimental, e investigaciones rigurosas de neurolingüística... en el contexto de la Daseinsanalyse del enfermo y de su network familiar y social. Por lo tanto para la investigación, la calificación nosológica y la cura de las demencias del tipo Alzheimer, la Demencia por Multi-Infarto y otras demencias del ICD-10 y el DSM-III-R (DSM-IV), es imprescindible, dada su elevada complejidad, el montaje del moderno laboratorio de demencias, que se justifica por la importancia humana, social y sanitaria de tan grave problema, cuya investigación indaga campos obscuros del ser.

En el ámbito de la ciudad de Buenos Aires, en el que se llevó a cabo nuestra experiencia epidemiológica existen, entre otros de reconocida jerarquía, dos laboratorios de demencias dedicados a su investigación clínica, uno de ellos en el Hospital General Donación F. Santojani - Hospital J.M. Ramos Mejía, dirigido por el profesor doctor Carlos Mangone, y otro en el Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea, bajo la dirección de los profesores doctores Ramón Leiguarda y Sergio Eduardo Starskstein, institución que posee una biblioteca altamente especializada y generosamente abierta a los estudiosos de tan complejas afecciones.

El diagnóstico epidemiológico de las demencias en grandes poblaciones abiertas de ancianos, con la brevedad que impone el tiempo de la prevalencia, es de una marcada ambigüedad, pero permite establecer el espectro de un tremendo problema social.

La determinación de la prevalencia institucional (manicomios y geriátricos) es tan compleja y aún más desgarradora que la anterior, porque allí el hombre en soledad se convierte en descarte social o ruinosa mercancía, siendo en ellos la imprecisión diagnóstica abismal.

Esa estadía en la reclusión hace necesaria, sin embargo, la precisión en la tipología y fase de las demencias, no sólo por el problema social del exilio de ancianos sino también por el control de la farmacología experimental con la que en esas instituciones del desapego se los trata.

Se han elaborado, con ese fin, modelos de clasificación institucional con paradigmas diagnósticos más sencillos y económicos que los que se realizan en los laboratorios de demencias de alta especialización (PCPHY: Primary Care Physicians), uno de los cuales, por ejemplo, es el exclAD ("Exclusion AD") diseñado por Anders Wallin y Kaj Blennow del hospital Mölndal de Göteborg, que permite discriminar dentro de las demencias del tipo Alzheimer cuatro entidades clasificables con sencillos apoyos complementarios (CT, CFS, BBB, etc.), que tienen pronósticos y terapéuticas experimentales diferentes (Type I, Type II, SWD, FTD).

Esta diferenciación entitativa entre las posibilidades diagnósticas de la epidemiología psiquiátrica y la precisión que se alcanza en el laboratorio de demencias, explica la contingencia de nuestros análisis de prevalencia de las demencias seniles y preseniles.

Los estudios de este tipo de afecciones se desarrollaron bajo nuestra dirección en diferentes etapas con resultados ciertamente distintos, aunque en su esencia la metodología no tuvo en ellos grandes diferencias:

Primera:

En el año 1964 con la auditoria del profesor doctor Tsung Yi Ling et al. de la WHO se determinó como catchment area para la investigación de las enfermedades mentales del Instituto Nacional de Salud Mental, la zona de Villa Soldati de la ciudad de Buenos Aires. Se actualizó el censo de sus habitantes, y se utilizó para el screening de las personas con riesgo de afección mental, el inventario denominado MMPI aplicado a la persona adulta que centralizaba la familia, la que a su vez, ilustrada por esa experiencia, informaba acerca de aquellas que consideraba en su ámbito familiar con posibilidades clínicas de estar afectadas psíquicamente.

Se determinó así una población de 935 personas de más de 60 años (1965-1966), en las que se realizó el estudio neuropsiquiátrico con médicos residentes de psiquiatría con formación para este tipo de patologías: se determinó así la presencia de 57 cuadros demenciales diagnosticados con la clasificación kraepelineana de las Demencias^* enunciada por el profesor doctor Carlos Pereyra (1903-1965) en su libro acerca de este tema, un clásico de la literatura psiquiátrica argentina, cuyos paradigmas clínicos son de tanta precisión y claridad que permiten una discriminación sencilla y de valor contemporáneo.

Durante un período prolongado se llevó a cabo, como experimento ex post facto de la epidemiología psiquiátrica, el estudio transcultural de la población aborígen del Gran Chaco Gualamba, un damero etnográfico de una complejidad superior al de Papua-Nueva-Guinea.

En el informe acerca de ese estudio se expresó lo siguiente:

Durante el tiempo de nuestro estudio, la expectación de vida de los aborígenes del Gran Chaco Gualamba era muy breve. Aquellos que luego de una existencia darwiniana llegaban a la ancianidad eran por lo general lúcidos y sabios.

Tercera (1979-1985):

Desde el año 1979 hasta el año 1985 en el Programa de Investigaciones sobre Epidemiología Psiquiátrica del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (PEPSI-CONICET), se realizó el estudio de epidemiología psiquiátrica de la ciudad de Buenos Aires y otras isoidias culturales argentinas utilizándose para el case-finding estadístico de la población la encuesta transcultural denominada PSE.

Esto permitió un conocimiento epidemiológico acabado y la distribución zonal de las afecciones mentales y del comportamiento de la Argentina, que se enunció en una Documenta Laboris de 82 fascículos.

Esta experiencia no permitió, empero, una apreciación específica de las demencias de la población de más de 65 años, por las naturales limitaciones del muestreo que abarcó la población de 18 años (y más) de la Argentina. Por ello se complementó este estudio con investigaciones subsidiarias de epidemiología psiquiátrica de la niñez, la adolescencia y la ancianidad, algunas de las cuales están aún en su etapa de realización.

Nuestro acercamiento con el profesor doctor Mario Strejilevich se realizó para fundamentar con su sabiduría y experiencia un diseño adecuado para el estudio de la patología mental de la población de más de 65 años.

La experiencia que enunciamos en nuestra introducción, en la que se indagó con una muestra aleatoria del padrón del INSSJP, utilizándose para el screening de los deterioros seniles el MMSE, determinó la necesidad posterior de analizar la población en riesgo mediante la intervención de profesionales médicos con elevada formación en neuropsiquiatría. Esta tarea fue inabarcable, dado que, con un cut-off de 24 del MMSE para esa población, el estudio pormenorizado de probands se constituyó en una tarea irrealizable.

Cuarta:

En el área de la parroquia de San Cristóbal de la ciudad de Buenos Aires, mediante una muestra aleatoria de la población de más de 60 años del Padrón Electoral de esa circunscripción, se determinó una población de 1000 personas, para ser estudiadas con una adaptación del inventario NINCDS-ADRDA.

No obstante el conocimiento y la convivencia que permitió una larga preparación del experimento, el estudio domiciliario de la población muestral fracasó por la negativa de los sujetos de la muestra y de sus familiares para realizar el test diagnóstico, en más de la mitad de los sujetos [50,7%].

En aquellos que se pudieron estudiar se determinó la presencia de los siguientes cuadros demenciales: 11 en mujeres con edades oscilantes entre 67 y 84 años; y 12 en varones, entre 65 y 79 años (1989-1991). [Prevalencia 5,07%]

La breve exposición de las experiencias que fundamentan nuestra investigación actual acerca de los deterioros de la senescencia y las demencias de la ancianidad, permite señalar algunos problemas metodológicos que es menester superar para el enunciado de una hipótesis estadística valedera sobre su manifestación en la ciudad abierta de conglomerados poblacionales extensos, como lo es la megalópolis de Buenos Aires.

El primero de ellos lo constituye la formulación de un sistema de muestreo significativo para superar el rechazo y otras dificultades de la entrevista diagnóstica. Debemos señalar que en estudios con una preparación de la comunidad muy prolijos y minuciosos como el programado por el profesor doctor Jean-François Dartigues et al., en la Aquitania, denominado Paquid, el rechazo de la encuesta superó el 31,5% de los sujetos de la muestra. El segundo de ellos es la instrumentación de una encuesta transcultural de sencilla aplicación y de valor para el case-finding de las personas con procesos demenciales en distintas fases y escalas de los mismos, con valor para una primera discriminación diagnóstica significativa estadísticamente.

La cohorte de personas "alzheimerizadas" de una población constituye lo que los investigadores Graham Kalton, del Survey Research Center de la University of Michigan y Dallas W. Anderson, del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (USA), denominan "rare population". Su indagación en comunidades abiertas e intensamente pobladas exige sistemas especiales de muestreo, entre los cuales seleccionamos para nuestra indagación la denominada "network sample": en ella se construye el universo muestral con probandos en los que la encuesta es realizable, quienes indican otras personas de su conocimiento que acepten la entrevista diagnóstica, señalados por esa referencia comunicacional del sujeto en sí, o su grupo social, y cuya única condición es la de tener 65 años o más.

Este sistema estadístico de muestreo tiene métodos de corrección de los resultados que compensan los errores que pueden surgir de su aplicación, tan esquemática y reductivamente expuesta.

El segundo y más importante de los problemas metodológicos en la epidemiología psiquiátrica de las demencias es la encuesta para el case-finding de los enfermos aplicable en la comunidad, con valor diagnóstico discriminatorio de las mismas, y la compilación matematizada de otras variables contextuales de valor médico y social.

Como resultado de nuestras experiencias iniciales ya enunciadas aislamos una cohorte de 82 personas de ambos sexos para su estudio de seguimiento existencial (follow up) con diagnósticos establecidos en laboratorios de demencias con fases y escalas diferentes de la enfermedad integrada numéricamente con las siguientes afecciones del ICD-10: FOO, N 52; F01, N18; F02.0, N1; F02.3, N4; F02.4, N1; F02.2, N1; F03, N2.

Desde 1990 hasta 1996 analizamos con el debido respeto y austeridad diferentes instrumentos de diagnóstico epidemiológico en ese doloroso grupo humano (CAMDEX, GMS, EMMS, CDR, SCAG, FAST, AGP System, NINDS-ARDRA, CAMCOG, etc), y en poblaciones similares de ancianos sin procesos demenciales, de edades diversas.

En el año 1992 luego de una breve pasantía académica en la Universität Heidelberg y el Max-Planck-Institute für Psychiatrie de Munich, comenzamos experiencias para la aplicación en la investigación epidemiológica de las demencias de la encuesta desarrollada en la última de las instituciones mencionadas por los doctores M. Zaudig J. Mittelhammer y W. Hiller designada con la sigla SIDAM (Strukturiertes Interview für die Diagnose der Demenz vom Alzheimer-Typ, der Multi-Infarkt Demenz und Demenz anderer Ätiologie nach DSM-III-R und ICD-10).

En la synopsis de esa encuesta publicada por M. Zaudig et al. en Psychological Medicine-1991, 21, 225-236, estos autores la describen así:

A fines del año 1996 finalizamos una versión de esa encuesta en lengua castellana, con una adaptación de la misma a la cultura de Buenos Aires; y finalizamos la investigación acerca de su validez y confiabilidad en la cohorte de enfermos (76 en 80: 95% de aciertos), y en la población general de ancianos de más de 65 años (101 en 118: 85% de aciertos para las personas sin alteraciones demenciales).

Con el objeto de ponderar la frecuencia hipotética del fenómeno que indagamos y fundamentar a través de ella el tamaño de la muestra poblacional necesaria para otorgar validez a nuestro estudio, se seleccionaron tres investigaciones clásicas acerca de la prevalencia de trastornos psiquiátricos en personas de más de 65 años, expresadas en tasas por mil:

De acuerdo con estos estudios de carácter ejemplar, seleccionados entre los de mayor validez y confiabilidad, la proporción de patologías mentales de las personas de más de 65 años varía entre el 3 y el 5%. Se considerará que se corre un riesgo del 5%, y que la proporción estimada difiere de la real en una cantidad "d", donde los "d" considerados, serán: 0,5, 1 y 1,5.

Teniendo en cuenta lo expresado se indican los tamaños de muestra tentativos y entre paréntesis los coeficientes de variación para cada una de las mismas:

Ponderando los datos enunciados, se determinó que el tamaño de la muestra debería alcanzar entre 1536 y 1900 encuestas válidas.

El armado de los programas computacionales para la ejecución de la muestra se formuló en función de la metodología de la misma, o sea la llamada "network sample".

Se programó así el análisis anual de las demencias en la ciudad de Buenos Aires, en el que un grupo de 62 encuestadores capacitados ad hoc para este survey-analysis trabajaron en la población abierta de esta megalópolis (1998-1999).

Se obtuvieron 2137 encuestas de las cuales, luego de su validación, se redujeron al límite muestral de las 1900, rechazándose aquellas que en su control presentaron errores u omisiones.

El haber elegido para nuestra experiencia la población de más de 65 años de la ciudad de Buenos Aires surgió de la angustiosa situación social de ese grupo humano en una ciudad multitudinaria y convulsiva, que hace de los ancianos un conglomerado anómico e innecesario, y a veces también una carga económica y sanitaria azarosa e indeterminable^*.

La encuesta SIDAM nos ha permitido llevar a cabo una síntesis estadística de nuestra experiencia en la que se expresa una hipótesis acerca del deterioro psíquico y social de la senectud y la prevalencia de la demencia en los ancianos de la ciudad de Buenos Aires. Los resultados de esta experiencia se comunican de manera sencilla mediante gráficos computacionales tan claros y simples que se explican por sí mismos.

En el Manual^** de Michael Zaudig y Wolfgang Ziller, en el que se trata la estructura de la encuesta SIDAM y su aplicación, se encuentran los algoritmos que permiten codificar la información en los sistemas clasificatorios de las enfermedades mentales de mayor difusión transcultural. Los algoritmos para la clasificación diagnóstica en el sistema del ICD-10, el DSM-III-R y con algunas variaciones metodológicas del DSM-IV, son el resultado de un minucioso análisis factorial. En nuestra exposición ilustrativa se han concensuado esos sistemas clasificatorios, no debemos, sin embargo, dejar de expresar que de todos ellos, por su sencillez y operatividad, teniendo como indicador su empleo en la validación de nuestro estudio, el que nos fue de más utilidad para ello ha sido el DSM-III-R, que no es por cierto anacrónico, ya que puede hacerse fácilmente su conversión en los otros sistemas enunciados.

En una aplicación singular de la encuesta SIDAM hemos globalizado la información que ella nos brinda con el objeto de obtener un espectro epidemiológico del deterioro cognitivo y psicosocial de la población anciana de Buenos Aires, sin excluir por cierto de él la vejez enferma, en la que ese defecto se ahonda en entidades nosológicas como las demencias y la melancolía.

Con ese criterio de simplificación y síntesis comunicacional podemos expresar así en términos globales los resultados de nuestro experimento que son por cierto contingentes:

1. Población de más de 65 años de la ciudad de Buenos Aires.

De acuerdo con las investigaciones demográficas del Instituto Nacional de Estadística y Censos, la población por grupos de edad y sexo de la ciudad de Buenos Aires será, para el año 2000, la siguiente:

1995								2000
	Ambos sexos		Varones		Mujeres		Ambos sexos			Varones		Mujeres
65-69		159097		64136		94961			144417		57965		86452
70-74		139010		52678		86332			139299		52284		87015
75-79		103994		35416		68578			112393		38810		73583
80 y más		106300		29708		76592			115823		31707		84116
Total		508401		181938		326463			511932		180766		331166

Si se analizan esas proyecciones de la

población de más de 65 años de la ciudad de

Buenos Aires para el año 2000, se ha de observar lo siguiente:

 

Proyecciones de crecimiento y decrecimiento de la población anciana de la Ciudad de Bs. As.

60-65 años	-9%
70-74 años	+2%
75-79 años	+8%
80 años y más	+9%

Podrá advertirse así que la muestra poblacional de nuestro experimento acierta en su representatividad para las proyecciones de población del año 2000 y todos los grupos de edad cumplen con la estimación de validez enunciada en la hipótesis muestral.

 

Edad

De 65 a 69 años	22,00%
De 70 a 74 años	22,00%
De 75 a 79 años	20,70%
Más de 80 años	35,30%



 

 

 

 

Sexo

Masculino	26,00%
Femenino	74,00%

 

Escolaridad

Sin instrucción	4,50%
Escolaridad	16,20%
Primario Completo	40,00%
Secundario Incompleto	11,00%
Secundario Completo	18,10%
Terciario/Universitario Incompleto	2,70%
Terciario/Universitario Completo	7,50%

 

Distintos autores coinciden en que existe un marcado incremento del Morbus Alzheimer et al. con la edad (I.Skoog: 30% <85 años). Las estimaciones de la frecuencia estadística

media, incluyendo el espectro completo de la población senil analizada, son en estudios de valor estimable los siguientes:

 

G. Mckhann et al.-1998-	8,5%
A. J. Holland et al. –1998-	17,9%
F. Boersma et al. –1998-	6%
H. F. K. Chiu et al. –1988-	6,1%
W. A. Rocca et al. –1990-	11,2%
R. I. Pfeffer et al. –1987-	11,2%
D. A. Evans et al. –1989-	10,3%
I.Skoog –1998-	30%

La prevalencia global de estos estudios que incluyen distintas poblaciones del espectro de edades de más de 65 años es de 14,29% para el Morbus Alzheimer et al.

 

2. Deterioro psicosocial de la población de ancianos.

La encuesta estructurada SIDAM concierta diversos criterios para la conceptualización y medida de las funciones psíquicas y sociales de los ancianos. Numerosas pruebas válidas y confiables transculturalmente se aplican en la misma, siendo enunciadas algunas de ellas en la coda de este ensayo.

Para el registro del deterioro no cognitivo y su determinación cuantitativa en el comportamiento de la senectud se han elaborado métodos de gran actualidad e importancia nosológica tales como: el BEHAVE-AD (Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale, de B. Reisberg et al.); el BRSD (Behavior Rating Scale for Dementia, de PN Tariot et al.); el BSSD (Behavioral Syndromes Scale for Dementia, de DP Devanand et al); el BEAM-D (Behavioral and Emotional Activities Manifested in Dementia Scale, de D. Sinha et al.), y otros^*.

La encuesta SIDAM contempla y permite valorar este aspecto del comportamiento en la ancianidad.

Hemos globalizado en nuestro análisis estadístico porcentual la información compilada, abarcando para ello toda la población muestral.

Deterioro Psicosocial

Se cumple	20,4%
No se cumple	79,6%

 

 

3. Declinación intelectual.

Para la medición de la declinación intelectual del anciano y su manifestación demencial se conciertan en el SIDAM escalas cognitivas de probada validez: BCRS, BSRT, CAMDEX, CERAD, EMMS, GMS-AGECAT, NAI de Oswald y Fleischmann, FAST, SCAG, etc.

Nuestra expresión comunicacional de este factor, abarca toda la población senil de la muestra, sin excluir de ella los casos en los que esa declinación implica ya una entidad nosológica. Esta información abarcativa es de especial valor sociológico y sanitario en el análisis poblacional en sí.

En la factorización de esta medida epidemiológica poblacional hemos aislado lo atingente al pensamiento abstracto, que esencializa en alguna medida los factores múltiples y diversos que abarca el deterioro intelectual senil.

Declinación Intelectual

Se cumple	43,3%
No se cumple	56,7%

 

Deterioro del Pensamiento Abstracto

Se cumple	69,6%
No se cumple	30,4%



4. Deterioro de la memoria.

La investigación de las alteraciones de la memoria constituye el aspecto de mayor relevancia y difusión en el estudio del deterioro psíquico senil y su manifestación en las demencias. Por otra parte, mediante el análisis de matrices factoriales de la memoria, que discriminan distintos elementos estructurales de la misma, ponderando sus valores, se pueden realizar correlaciones de neuropsiquiatría y neurofisiología experi-mental para determinar fehacientemente el área encefálica funcional y sus lesiones.

La introducción de criterios diagnósticos acerca del deterioro no-demencial de la memoria entre los cuales podría servir de ejemplo el AAMI (Age Associated Memory Impairment de T Crook et al.) justifica nuestra apreciación general de su defecto en la población senil, en la que se incluye aquella con afecciones demenciales.

Para el análisis patognomónico de las demencias la encuesta SIDAM concierta el MMSE, la escala GDS y otras que permiten diferenciar el defecto demencial.

Deterioro de la Memoria

Se cumple	88,7%
No se cumple	12,2%

 

5. Demencias del DSM-III-R, ICD-10 y DSM-IV.

Demencia del tipo Alzheimer

En nuestra investigación se ha separado así una cohorte de personas que permiten su follow-up para análisis epidemiológicos de incidencia, investigaciones de neurogenética y neuropsiquiatría, estudios clínicos y terapéuticos que permiten el control de las contingentes mediciones cuantitativas de la prevalencia de las entidades psiquiátricas de nuestro experimento y la Daseinsanalyse de las personas marcadas por esta tragedia existencial.

Hemos enunciado a través de nuestra experiencia una hipótesis sobre la prevalencia anual de los síndromes demenciales y deterioros seniles de la megalópolis de Buenos Aires, en el contexto de algunas variables sociales extremadamente limitadas y sencillas.

La ambigüedad diagnóstica de las demencias en los estudios epidemiológicos, cuya metodología hemos expuesto, determina la contingencia de su medición estadística, pero permite, como en nuestro caso, establecer aleatoriamente una cohorte de personas para el follow-up de su acaecer, en la que pueden efectuarse precisiones nosológicas, clasificar fases y escalas de la patología demencial, investigar en ella la incidencia de esas afecciones y otras de su estructura sindrómica, e investigar su cura experimental.

Esta a p o j a n s i V ("apofántica" en el sentido aristotélico) en su función atributiva de un mal para la Ciudad, es una simple mostración con una finalidad puramente comunicativa de un acaecer que a todos nos atañe.

Los tratados contemporáneos de la enfermedad del tipo descrito por Alois Alzheimer (1864-1915) y el cortejo del mal que ella reúne por antonomasia, están poseídos de ese ton apocalyptique^* señalado por Jacques Derrida para la filosofía finisecular que contagia las ciencias de la naturaleza y el espíritu y contamina también escritos de tan poca trascendencia como los nuestros.

Nuestro viaje por los caminos de Paracelsus de 1992, que comenzó en Einsiedel y terminó en un antiguo repositorio de infolios e incunables de Salzburgo, con estancias en Heidelberg, la Clínica Real de Munich donde enseñaba Emil Kraepelin, y la casa de Alois Alzheimer en Markbreit, determinó para nuestro saber el desvelamiento de la cura heideggeriana de un padecer que era una de las signaturas apocalípticas del milenio.

En el curso de nuestra exposición hemos mencionado repetidamente la palabra Daseinsanalyse^** como designio de esa cura realizada en la Geviert heideggeriana, la cuadratura en la que se estructura en la unidad del Anthropos, la Tierra y los Cielos, el Hombre y su deus absconditus: la cura del ser que expresa el sentido del cuidado de la inmanente marca y agonía del ser para la muerte.

En el análisis de la existencia melancólica la palabra latina cura desentraña la esencia misma de esa espina en la carne que tan sólo un dios puede arrancar, y más allá de tan inasible tormento, emerge en el destino del hombre, su posible transfiguración en la estatua horrenda de sí mismo, en la que el misterio del más allá se encarna en el descenso al penumbroso purgatorio de las demencias.

La cura en el discurso del libro secular Sein und Zeit^*** de Martin Heidegger (1927), es una invocación del milagro y la reválida de un antiguo mito en el que Cura es el personaje de un auto sacramental de la caída óntica del hombre:

En el Convivio de la neurociencia, que aúna en un conjunto ecuménico las investigaciones de la neuropsiquiatría y la neuropatología de las demencias, con las de la neurogenética y la biología molecular, la neurofísica y la neuroquímica, la psicofarmacología y la farmacología psicodinámica, con la neurofarmacología experimental, la neuropsicología y la psicología cognitiva y experimental con la neurolingüística... se concierta armónicamente la Daseinsanalyse de las demencias, es decir el camino para la cura antropológica que abarca las inmarcesibles dimensiones del Anthropos sin despojarlo del su inalienable identidad y encarnadura.

Paracelsus afirmaba que en el humano microcosmos el cerebro era la encarnación de la pálida y errática luna.

Braulio Moyano contemplaba el cerebro purificado por el oro de su alquimia, como una hierofanía que podría usarse para la demostración de la existencia de Dios.

Mario Strejilevich en el espejo de Jonathan Swift contempló la tragedia abismal que separa el Sinn de la Bedeutung del ser, como destino aciago del hombre.

Durante más de una mitad de nuestro Siglo XX integramos una logia silenciosa de desgarrados analistas de la melancolía, cuyo enigma buscamos en antiguos tratados como experimento ex post facto de la psiquiatría asida en su enigma filológico de cura del alma^*.

La encrucijada finisecular nos arrastró aún más allá: al obscuro universo de la demencia de la ancianidad, cuyo fantasma nos persigue en las pesadillas. No obstante, como en el Convivio de Dante, la Neurociencia reúne a sus invitados en la voluntad de la primera filosofía, el saber aristotélico de tan penumbrosa realidad y limpiarnos de su agonía en el Convite.

Por otra parte, en aquel antiguo repositorio de Salzburgo de nuestra peregrinación europea, en la Ciudad donde finalizó el viaje terreno de Paracelsus, conocimos los escritos de Dionysius Exiguos (circa 540), monje escita que escribió De Creatione Huminis Liber y elaboró un calendario apócrifo fundado en el ciclo alejandrino que persiste en las cronologías de nuestros almanaques, y supe así también que nuestro próximo fin de siglo de los temibles vaticinios, nada tiene que ver con el Millenium del Misterio...

AAMI: Age Associated Memory Impairment^30,144,145

Ab : Amyloid-Protein-Beta⁹⁸.

AD: Alzheimer’s Disease; [AD Type; AD Type II; SWD: Subcortical White Matter dementia; FTD: Frontotemporal Dementia]¹³⁵

ADt: AD team⁶³.

ADAS: Alzheimer Disease Assessment Scale¹⁰⁸.

ADL scales: Activities of Daily Living⁶⁶.

AGP-System: Manual for the Documentation of Psychopathology in Gerontopsychiatry⁴⁹.

APP: Amyloid Precursor Protein^98,118.

ApoE: apolipoprotein allele type^98,118.

BBB: Blood-Brain-Barrier Function⁹⁸.

BCRS: Brief Cognitive Rating Scale¹⁰⁴.

BNT: Boston Naming Test¹³⁷.

BSRT: Buschke Selective Reminding Test^21,48.

CAMDEX: Cambridge Mental Disorders of Elderly Examination¹¹⁰.

CDR: Clinical Dementia Rating Scale^83,146.

CERAD: The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease^81,82,83.

CRS: Catasthrophic Reaction Scale¹²⁴.

CFS: Scans the Brain and Cerebroespinal Fluid¹³⁵.

CORE-CARE: Comprehensive assessment and Referral Evaluation⁴⁸.

CJD: Creutzfeldt-Jakob Disease⁴⁵.

CRD: The Clinical Dementia Rating Scale^60,83.

DAT: Dementia of the Alzheimer Type^3,4.

DLB: Dementia with Lowy Bodies⁹⁸

DSM-III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric (Third Edition). Revised. American Psychiatric Association Washington D.C, 1987.

DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition) Revised. American Psychiatric Association Washington D.C, 1994.

EMMS: Expanded Mini Mental State^43,145.

EIADRD-AHCPR: The Agency for Health Care Policy and Research²⁹.

FAD: Autosomal Dominant Familial AD⁹⁸.

FAST: Functional Assessment Staging Test^103,104.

FFI: Fatal Familiar Insomnia⁴⁵.

GDS: Global Deterioration Scale¹⁰³.

GMS/AGECAT: Geriatric Mental State Schedule²⁷.

GDS: The Global Deterioration Scale^103,104.

GSS: Gerstmann-Sträussler-Scheinker disease⁴⁵.

HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression⁵².

IADL-scale: Instrumental Activities of Daily Living⁷⁰.

IS: Ischemich Schore (Hachinski-Score)⁵¹.

KIADL: Katz Index of Independence in Activities of Daily Living⁶⁶.

MDCL(AS): Munich Diagnostic Checklist for DSM.III.R (DSM-IV)-SIDAM. Amnestic Syndrome¹⁴⁴.

MDCL (Delirium): Munich Checklist for DSM-III-R (DSM-IV);SIDAM-Delirium¹⁴⁴.

MDRS: Mattis Dementia Rating Scale⁷³.

MGN: Mediguide to Geriatric Neurology¹⁰².

MID: Multi-Infarct Dementia¹⁴⁴.

MIS: Modified Ischemic Score⁵¹.

MMPI: Minnesota Multiphasic Personality Inventory¹.

MMS score: Mini Mental-State score. (SIDAM)^43,144,145.

MMSE: Mini-Mental-State-Examination⁴³.

NAI: Nuremberg Gerontopsychological Inventary⁹¹.

NRSA: New Rating Scale for Alzheimer’s Disease^108.

PDD: Primary Degenerative Dementia¹⁰⁴.

PET: Positron Emission Tomography¹³⁵.

PS1-PS2: Presenilins¹³⁵.

SCAG: Sandoz Clinical Assessment Geriatric Scale¹¹⁶.

SDS: Self-Rating Depression Scale¹²¹.

SFE: Social Functioning Examen¹⁴⁵.

SIDAM:Strukturiertes Interview für die Diagnose der Demenz vom Alzheimer-Typ, der Multiinfart demenz und Demenzen anderer ätiologie nach DSM-III-R (DSM-IV) und ICD-10¹⁴⁵.

TSEs: Human Transmissible Spongiform Encephalopathies⁴⁵.

UKMRC: Medical Research Council Working Party [United Kingdom]⁹⁹.

VAD: Vascular Dementia [CVD: Cerebrovascular Dementia; MID: Multi-Infarct Dementia]^{16,23,39,51,122,124.}

WAB: Western Aphasia Battery⁶¹.

WKS: Wernicke-Korsakow-Syndrome¹³⁸.

WHO- ICD 10: Mental Health Organization. ICD-10: Mental, Behavioral and Developmental Disorders: Clinical description and diagnostic guideliness.