Programa de Investigación sobre Epidemiología Psiquiátrica

Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas

Programa de Geografía Médica

Universidad Nacional de San Juan

IV

ALZHEIMER

"Ruines! Ma famille! ô cerveaux congenérès!
Je vous fait chaque soir un solennel adieu!
Où serez-vous demain...
Charles Baudelaire
Les Fleurs du Mal.

 

"Este distinguido Hôtel-Dieu es muy antiguo. Ya en la época del Rey Clodoveo se podía morir en algunos lechos. Ahora se muere en quinientos cincuenta y nueve camas. En serie, naturalmente. Es evidente que, a causa de la producción tan intensa, cada muerte individual no queda bien acabada, pero eso importa poco. El número es lo que cuenta ¿Quién concede todavía importancia a una muerte bien acabada? Nadie."
Rainer Maria Rilke
Los Cuadernos de Malte Laurids Brigge.
("Die Aufzeiehnungen des Malte Laurids Brigge").

 

 

 

Creo haber tenido más de 60 años cuando leí la obra de Ferdinand Tönnies (1855-1936) "Gemeinschaft und Gesellschaft, Grundbegriffe der reinen Soziologie"^* . En esa edad la lectura es meditada y generosa. A través de ella pude advertir que en la obra de Ferdinand Tönnies se cumple una tradición bíblica, es decir, aquella de Abel y Caín. Dominado por el dualismo ingénito del hombre estableció esta distinción binaria entre la vida campesina y la vida en la ciudad. Se observa en ella la influencia que ejerce en su pensamiento la obra de Thomas Hobbes, a quien se considera el fundador de la filosofía política y moral inglesa. Ferdinand Tönnies escribió quizás el análisis más profundo de la obra de Hobbes en un libro titulado: "Hobbes, Leben und Lehre"^*. En este libro Tönnies trasciende el dictum que hizo célebre a Hobbes: "homo hominis lupo", y también aquel otro, que es su consecuencia, "velum omnium contra omnes", tan manifiestos en la Ciudad cainita.

La meditación de Ferdinand Tönnies en Gemeinschaft y Gesellschaft registra influencias de la trilogía latina de Thomas Hobbes: "De Corpore", "De Homine" y "De Sive"... Eso lo llevó a una obra de marcada ambigüedad que se ha heredado en alguna sociología posterior a Ferdinand Tönnies, como un dualismo de base radical en la existencia campesina y aquella de la Ciudad.

En diversos estudios y una breve elegía^** de nuestro Programa de Investigaciones sobre Epidemiología Psiquiátrica, tratamos la melancolía y el suicidio en el destierro del anciano en la ciudad (Gesellschaft). Estudiamos también en ella la epidemia contemporánea de las demencias.

Hemos observado en nuestras investigaciones sobre prevalencia de las alteraciones afectivas y los suicidios en los ámbitos campesinos (Gemeinschaft) de nuestra Nación, tasas de prevalencia significativamente menores que las de la ciudad. En el experimento que se expone en esta publicación se analiza la Gemeinschaft como variable de los procesos demenciales.

La realidad se experimenta, en buena medida, filtrada y elaborada a través de los medios de comunicación social, por eso existe un diagnóstico de realidad que poco tiene que ver con ella. Este fenómeno altera ahora la vida campesina como lo hace en los núcleos urbanos. Esa creación artificial de estilos de vida, modifica las tradiciones y las destruye.

Susana Chertrudi (1925-1977), investigadora del Instituto Nacional de Antropología, quien recopiló la literatura tradicional de los Valles de San Juan, afirmaba que en la paz de Iglesia y otros de esos valles, nadie moría. Los viejos se dormían y pasaban así a la eternidad. Esto en verdad ha cambiado: la modernidad ha invadido esos valles y crucifica ahora a los ancianos... Sin embargo existen pequeños aislados poblacionales fieles a esa tradición que cumple con los ritmos arcaicos de la Tierra. Existencias centradas en los ciclos naturales de la vida y de la muerte, inteligencias soberbias nacidas de la pura naturalidad del instinto.

Estos viejos son los últimos paseantes en un mundo abismal y mediático que ostenta su vanidad y su ruina.

Mediante el experimento que se describe en este documento de trabajo tratamos de determinar si la Gemeinschaft, como factor epidemiológico, modifica la prevalencia de las Demencias del Tipo Alzheimer, las demencias vasculares y otros tipos de demencias del ICD-10, DSM-III-R y DSM-IV.

En el año 1970 Aurora Bernárdez, consubstanciada con su amiga Simone de Beauvoir tradujo la obra de esa autora, denominada "La vieilleuse". Este libro es, según nuestro criterio, un extenso y descarnado enunciado acerca del acaecer de la vejez y su doloroso sentido. Su lectura es recomendable, ya que en ella se abarcan todas las dimensiones de esta etapa de la vida. Es un auxiliar valioso para todo estudio acerca de la existencia del hombre, como lo es el nuestro.

En esta obra se recuerda un Märchen de Jacob Ludwig y Wilhelm Carl Grimm, en ese relato hay una curiosa interpretación de las edades de la vida del hombre. Primitivamente Dios atribuyó al hombre y a los animales, sin distinción alguna la edad de 30 años. Sin embargo, sabedores de su destino, algunos de esos animales pidieron a Dios que redujera sus edades. Ellos eran el asno, el perro y el mono. Esas edades se las otorgó Dios al hombre, quien después de los 30 años debió vivir los azares de la vida del perro y su avidez; arrastrar la carga de la vida del asno; y por último la del mono, cuya puerilidad y gracia servía al juego de los niños. Esa edad del mono, de la vejez del hombre, parece ser que se ha trocado en espanto y los niños ya no juegan con ellos sino que procuran, como sus padres recluirlos en los asilos.

Tal vez eso no ocurra en la vastedad de la población rural, en la cual los ancianos no modifican la vida familiar y se recluyen en su inadvertida existencia de monos del hombre.

El desarrollo contemporáneo de las neurociencias permite el diagnóstico epidemiológico de las demencias mediante encuestas de síntomas factorialmente estructuradas. Ello permite elaborar hipótesis acerca de su prevalencia e incidencia conjuntamente con informaciones contextuales de significación médica y social. En nuestra experiencia se analiza como factor privilegiado el ruralismo y su presencia y desarrollo en ese medio social. Nuestra encuesta SIDAM (Strukturiertes Interview für die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer typ, der vaskulären Demenz und Demenzen anderen ätiologie nach ICD-10) de valor transcultural agrupa estructuralmente un conjunto de pruebas modulares, que han demostrado su valor para el diagnóstico de esas demencias del tipo Alzheimer, las demencias vasculares y otras demencias de los codificadas internacionalmente en el ICD-10, DSM-III-R, DSM-IV.

La encuesta SIDAM exige un profundo aprendizaje, su manejo ágil, el conocimiento de los aspectos multifactoriales que la integran y la finalidad analítica de cada uno de ellos. Por otra parte existen aspectos contextuales que en su aplicación son de real importancia y deben ser incluidos en el tema de las estrategias de aplicación de encuestas; tales son: el acercamiento al sujeto, de manera que no lo inhiba en el desarrollo, una sincera empatía, y la adecuación del discurso al habla regional. Exige por eso una adaptación individualizada a cada una de las personas en las que esa encuesta se aplica; ello hace necesario por parte de los encuestadores la adecuación de una "estrategia" diferente para cada uno de los sujetos encuestados, sin lo cual pierde su valor. Es decir que es mejor aplicar en su desarrollo la sutileza que la matemática de la encuesta en sí, por cierto sin alterar lo referente a la indagación de cada uno de los factores que integran su complejo multifactorial.

En el Programa de Investigaciones sobre Epidemiología Psiquiátrica se trabaja en el aspecto metodológico de esta especialidad tan compleja e indeterminable. Creemos nosotros que una innovación metodológica es de por sí un hallazgo prometeico que permite escalar el misterio, pero que una vez que se supone existir en la cima del saber se derrumba con el surgimiento de nueva y sistemática metodología. En la investigación urbana del mal de Alzheimer y otros procesos demenciales, innovamos con un muestreo de población al que incluimos dentro de la vastedad de la network-sample. En la realización de este trabajo mediante la colaboración del profesor doctor, y recientemente Académico de Geografía, Jorge Amancio Pickenhayn, se logró en el campo de la Epidemiología Psiquiátrica, quizás el estudio más completo que se ha llevado a cabo sobre geografía de las demencias en nuestro país. Esto nos permitió el análisis de la Gemeinschaft de las demencias en los oasis y valles andinos de San Juan. Este método de Epidemiología Psiquiátrica es, como todos los creados en nuestra institución, tan sólo un camino que permite elaborar una hipótesis relativamente válida de esos procesos psiquiátricos.

La obra lograda por el doctor Jorge A. Pickenhayn y sus colaboradores, es por cierto extremadamente árida y minuciosa, pero constituye en sí un ejercicio metodológico de innegable valor. Por otra parte permite controlar la validez de nuestro estudio, y consecuentemente realizar el follow-up de la población encuestada en investigaciones de incidencia de los cuadros nosológicos analizados.

Donald E. Price M.D, Professor of Neuropathology Laboratory of the John Hopkins University School of Medicine, quien tuvo a su cargo el capítulo acerca de "Aging of the Brain and Dementia of the Alzheimer type" de la enciclopedia sobre "Principles of Neural Science"del premio Nobel de Medicina del año 2000, Eric R. Kandel, et al.¹, al tratar la prevalencia del Mal de Alzheimer y otras demencias del DSM-IV, expresa lo siguiente:

"Alzheimer disease is the most common cause of dementia in the elderly. It affects approximately 7% of people older than 65 and perhaps 40% of people over the age of 80. Five million people in the United States now suffer from dementia because of increased life expectancy and post-World War II baby boom, the elderly –population at risk of Alzheimer disease- is the fastest growing segment of our society. During the next 25 years the number of people with Alzheimer disease in the United States will triple, as will the cost. Thus, Alzheimer is one of society’s major public health problems."

 

 

En el Programa de Investigaciones sobre Epidemiología Psiquiátrica del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas, se lleva a cabo una investigación sistemática acerca de la Prevalencia del Mal de Alzheimer y otras demencias del ICD-10 para el establecimiento de hipótesis valederas acerca de su frecuencia en nuestra Nación.

Con ese fin se han desarrollado metodologías diversas para el case-finding en el nivel poblacional de estas entidades nosológicas.

Luego de diversos experimentos se ha realizado una adaptación de la encuesta de síntomas desarrollada en el Instituto Max Planck de Psiquiatría de Münich, denominada SIDAM (Structured Interview for the Diagnosis of the Dementia of the Alzheimer type, the Multiinfarct Dementia, and Dementias of other etiology according to DSM-III-R (DSM-IV) and ICD-10) que permite la clasificación diagnóstica con un 97 % de validez cotejada con su determinación en laboratorios de demencia.

Este instrumento ha sido aplicado para la configuración de una Geografía Médica del Mal de Alzheimer y otras demencias en áreas campesinas de la Provincia de San Juan.

Esta experiencia se resume en este documento de trabajo que abarca siete capítulos que estructuran en sí una misma investigación.

"Aunque bien pasados los sesenta años, el anciano Feng podía seguir

Su salud probablemente ganaba con esa regularidad de costumbres..."

Ling Yutang "Una hoja en la tormenta"

La geografía contemporánea comienza a ser testigo de un extraño fenómeno, que puede considerarse renovador del antiguo pacto celebrado entre el hombre y el medio. La relación ciudad–campo, que pasó por diferentes etapas en la historia de la humanidad, vuelve a definirse, caracterizada ahora por el peso numérico del fenómeno urbano –en lo demográfico, lo económico y lo social– sobre un mundo rural en franco retroceso. Así como el ambiente primitivo fue rural por excelencia, así como después fue estableciéndose un proceso evolutivo donde pesaron alternativamente las necesidades de sustento o de administración, en sendos extremos de la balanza, así hoy la mancha urbana se extiende sobre el planeta como símbolo excluyente de la condición humana.

Este fenómeno, sin embargo, oculta muchos rasgos sutiles que aún son descuidados por los investigadores de las ciencias del hombre. Si bien es cierto que estadísticamente cada vez se hace menos significativo el conocimiento del subconjunto rural dentro del universo total de la población, también hay que considerar que esa "forma" de hábitat, amparada por ancestrales vecinos biológicos –los animales y las plantas– aún en estado silvestre, ha comenzado a "separarse" de lo que hoy podríamos denominar un "estilo común".

Forma parte esencial de este estilo, la actitud frente a la vida que cada habitante ejerce en el contexto rural en que se desenvuelve. Es aquí donde podemos vincular nuestro problema de investigación con los datos obtenidos para desarrollarlo.

A través del objetivo básico planteado por el Dr. Fernando Pagés Larraya, director del Programa de Investigación sobre Epidemiología Psiquiátrica del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas, nos propusimos, desde el Programa de Geografía Médica de la Universidad Nacional de San Juan, la realización de la encuesta SIDAM, inicialmente diseñada para relevar la población de 65 años y mayores, en los centros urbanos (en países desarrollados), aplicando sus resultados a los sectores rurales de la Provincia de San Juan, Argentina.

La incógnita, desde un comienzo, residió en la posibilidad de adaptar este instrumento de medición estricta al contexto rural, de lo que pudo desprenderse una hipótesis fundamental: el hábitat rural define pautas diferentes de adaptación y supervivencia, hecho que se pone especialmente en evidencia entre los ancianos.

La interpretación de Ling Yutang acerca del problema de la vejez, tal como se presenta en la cita que abre este trabajo, es un interesante punto de partida. Es probable que uno de los factores primordiales para alcanzar una mejor calidad de vida resida en el desarrollo mental y físico en un marco de actividad creativa regular. Por lo general, los encuestados definieron esta sensación con una frase: "sentirse útil". En el campo, el hombre es considerado una pieza necesaria hasta el mismo día de su muerte. Sabe que no puede rescindir sus obligaciones cotidianas y que es imprescindible que mantenga su lugar operativo en el contexto familiar.

Aún cuando las complicaciones de salud, particularmente mental, minimizan la actividad del individuo, cualquiera sea el ámbito en el que éste se desenvuelva, existe habitualmente en el medio rural una forma distinta de entender el problema por parte de quienes ejercen el cuidado de los minusválidos. De una entrevista surgió la siguiente opinión, emitida por la hija adulta de un anciano de 83 años: "En la ciudad, los inútiles son condenados a hospitales o geriátricos. Acá los tenemos como muebles antiguos: los veneramos, los cuidamos y los ponemos en la casa a la vista de la gente que nos visita, porque son, al fin y al cabo, nuestro orgullo, por lo que fueron y por lo que hicieron por nosotros en otros tiempos".

La primera operación realizada consistió en el ajuste de las preguntas de la encuesta, tarea que se cumplió en acuerdo mutuo de los dos Programas intervinientes. Algunas de estas preguntas mostraban en su formulación, prima facie, inconvenientes de lenguaje, que hacían peligrar el éxito de la comunicación entre encuestador y encuestado. Al reformular algunas frases se actuó con prudencia, tratando de evitar que la modificación del sentido pudiera alterar también los resultados cuantificables, lo que interferiría en la posibilidad de comparar las encuestas urbanas obtenidas, tanto en América como en Europa, con la prueba piloto de modalidad rural.

Para ejecutar la encuesta se usó como pauta de selección un muestreo de tipo simple al azar para la aplicación de case finding, alternativa estadística definida por el Licenciado Gonzalo Mari, del Programa de Investigación sobre Epidemiología Psiquiátrica. Las alternativas resultantes, que debieron seleccionarse a partir de un número muy reducido de individuos, no pudieron aplicarse en forma precisa, por los siguientes motivos:

1. La poca fiabilidad de la condición rural, atribuida por el Censo Nacional de Población de 1991 a sectores que, en la realidad, no poseen estas características, especialmente aquellos localizados en los espacios rururbanos de crecimiento, en el Gran San Juan.

2. Las dificultades de acceso a la población de 60 años y más en sitios alejados, donde un viaje de relevamiento permite, escasamente, la ejecución de cinco o diez encuestas.

3. El problema de la dispersión del hábitat en medios rurales, que obliga a movilizar equipos de encuestadores muy numerosos con un despliegue espacial muy grande.

 

La selección final de las áreas de trabajo condicionadas, en el marco presupuestario, a los viajes de corta y mediana duración que se planificaron, permitió la realización de cinco monografías independientes, cuyo desarrollo complementa el presente trabajo. Las áreas abarcadas comprenden todos los cuadrantes de la provincia de San Juan, respetando especialmente las localizaciones más alejadas, a las que se les asignó un interés particular por tratarse de ámbitos donde la expresión cultural del fenómeno rural resulta más acendrada. En el cuadro siguiente se muestran las cinco principales zonas de trabajo y el total de las encuestas realizadas.

 

Cada sector fue dividido, a su vez, de acuerdo con las conveniencias de representación cartográfica, a partir de la información proporcionada por los encuestadores. Resultaron así tablas y mapas a escala grande (aproximadamente tres por sector), en cada uno de los cuales se volcaron los resultados generales de la encuesta en sus localizaciones reales (agrupados en los siguientes rubros: sitio de la encuesta, encuestador que la llevó a cabo, grupos etarios, sexo y estado civil, número de hijos, analfabetos, puntaje SIDAM alcanzado, y enfermedades declaradas).

Para el trabajo en el terreno se seleccionó un grupo de encuestadores que fue entrenado en dos etapas: la primera correspondió a la preparación de quienes posteriormente actuaron como coordinadores (seis, en total) quienes recibieron una instrucción teórica por parte de la Dra. Ruth Colombi, psiquiatra que colaboró con el Programa de Geografía Médica, y la Lic. Lina Grasso, supervisora del Programa de Investigación sobre Epidemiología Psiquiátrica, quienes participaron asimismo en la primera campaña a departamentos alejados de la Provincia, realizada en las localidades iglesianas de Rodeo y Tudcum. La segunda etapa fue protagonizada por las coordinadoras, quienes entrenaron un grupo de 25 alumnos avanzados de la carrera de Geografía de la Universidad Nacional de San Juan. Estos últimos, en grupos de diez a quince personas, realizaron la tarea en el campo, demostrando rigor y eficiencia en su accionar.

La evaluación técnica de las encuestas le cupo a la Lic. Grasso, en tanto que los coordinadores, Lic. Liliana Acosta, Prof. Mónica Escuela, Lic. Gabriela Rojo, Verónica Amposta y Andrea Labrador, asistidos por los alumnos, realizaron las tablas de datos, procesamiento estadístico y cartografía de detalle.

Uno de los aspectos operativos que resultó de mayor utilidad fue la incorporación, en cada viaje –especialmente los que requirieron más de un día de trabajo– de un alumno de geografía oriundo del lugar donde se realizaría la encuesta. Su función fue la de ir abriendo puertas y realizando presentaciones entre encuestador y encuestado, condición imprescindible para asegurar el éxito en sitios alejados donde el poblador suele desconfiar del forastero que irrumpe en su vida cotidiana. Esta estrategia permitió también acelerar el trabajo, ya que los presentadores iban seleccionando, usando de su conocimiento previo de la gente, aquellas casas donde ya sabían que encontrarían personas de la edad requerida según las condiciones del SIDAM.

Se muestra a continuación la tabla usada como instrumento inicial de selección:

De la planilla que antecede surge una doble condición que hubo que tomar en cuenta: la departamental, definida por espacios de incumbencia administrativa, a través de los cuales se ejecutan las políticas públicas, y la local, formada por asientos humanos cuya densidad destaca en el entorno. La primera condición se relaciona directamente con las superficies territoriales, de las que es su ajustada expresión; la segunda en cambio, está asociada con el hábitat, y coincide con esas manchas de uso intensivo del desierto que son los oasis.

Para ofrecer un perfil definido que permita conocer mejor la problemática en estudio, presentamos a continuación una caracterización de sendas condiciones.

La provincia de San Juan esta dividida en 19 departamentos, de los cuales el Departamento Capital constituye el núcleo del Gran San Juan, que abarca además la parte urbanizada de los departamentos Rivadavia, Chimbas, Santa Lucía y Rawson. En la figura 1 se indica la división política con los nombres de los departamentos. Puede observarse en ella que las áreas aumentan, desde la capital hacia la periferia siguiendo un esquema espiralado que está en directa relación con el valor de la tierra. De este modo, aquellas unidades administrativas que corresponden a los ambientes montañosos, como Calingasta, Iglesia, Jáchal, Valle Fértil y, en menor proporción, Caucete, Ullum, Zonda y Angaco, son las de mayor superficie, con valores que van desde los 22.600 a los 2.500 km.².

Estas unidades políticas representan el 87.6 % del total provincial. Del resto hay que contabilizar dos excepciones: Veinticinco de Mayo, que es muy amplio (6.019 km.²) aún cuando no pertenece a un ambiente montañoso (se desarrolla en un medio desértico de travesía), y San Martín (467 km.²) que tiene poca superficie a pesar de ocupar un sector significativo de la Sierra de Pie de Palo.

La siguiente es la lista de cabeceras departamentales:

Departamento Cabecera

Albardón Villa General San Martín

Angaco Villa del Salvador

Calingasta Tamberías

Capital San Juan

Caucete Caucete

Chimbas Villa Paula Albarracín de Sarmiento

Iglesia Rodeo

Jáchal San José de Jáchal

Nueve de Julio Nueve de Julio

Pocito Villa Aberastain

Rawson Villa Krause

Rivadavia Rivadavia

San Martín Villa San Martín

Santa Lucía Santa Lucía

Sarmiento Villa Media Agua

Ullum Villa Ibáñez

Valle Fértil Villa San Agustín

Veinticinco de Mayo Villa Santa Rosa

Zonda Villa Basilio Nievas

Inicialmente el oasis se presenta como un sitio de privilegio inmerso en el territorio del desierto. Su ventaja consiste en tener accesos -directos o indirectos- al recurso hídrico, elemento clave para la presencia de vida. Esto lo hace particularmente apetecible para la radicación de las formas pioneras de vida.

El segundo elemento es el suelo. En zonas desérticas, como son las que sirven de marco al oasis, los climas -con sus grandes amplitudes térmicas, fuertes vientos y precipitaciones escasas pero torrenciales- actúan sobre las rocas en un proceso intenso de erosión que termina pulverizándolas. El producto resultante, arrastrado por el aire o por los cauces de vertiente, se acumula al pie de las montañas, fijándose en forma de finísimo loess, uno de los materiales que aportan mayor fertilidad a la corteza terrestre.

Agua suficiente y suelo feraz serían, de todos modos, simples generadoras de manchas verdes, de naturaleza diferente a su entorno. Pero es aquí donde se agrega un tercer elemento: el trabajo. La acción del hombre, con las técnicas de encuadramiento que emplea para mejorar su hábitat y lograr el milagro de la producción, cubre el resto.

El triple factor de concentración -de agua, suelo y trabajo- da como resultante, los cultivos, por igual que otras formas de adaptación humana al medio. Así crea, el habitante del oasis, el paisaje donde se desarrollará su existencia.

Se puede caracterizar a la provincia como el resultado de un proceso de humanización que, salvo contadas excepciones, como la de la minería y la ganadería extensiva, se localiza estrictamente en los oasis. De ellos se distinguen el de Tulum (con sus anexos: Ullum y Zonda) y el de Jáchal. Con la denominación de oasis menores se agrupa a los restantes.

Se realiza seguidamente una enumeración completa, cuya distribución, en rasgos generales, puede apreciarse en la carta antes mencionada (figura 1).

a) Tulum-Ullum-Zonda

En el Gran San Juan, cualquier intento de clasificación se hace difícil, dada la complejidad de la estructura urbana. Por lo pronto, existen tres cubetas fácilmente individualizables: corresponden a los valles de Tulum, Zonda y Ullum, pudiendo agregarse a este esquema el oasis de contacto denominado El Chilote, casi conectado con el último de los nombrados.

Las comarcas que componen la unidad mayor del Tulum, permiten diferenciar (siempre se enumerará de norte a sur) entre:

Los núcleos urbanos:

Villa San Martín; Villa del Salvador; Villa Observatorio; Villa Obrera; Villa Paula Albarracín; San Juan, Capital; Santa Lucía; Villa Krause; Villa Nacusi; Villa Alem; Villa Dominguito; Villa Aberastain; Villa Independencia; Villa Dolores; Caucete; Villa Nueve de Julio; Villa Santa Rosa; Villa Borjas; Villa Media Agua; Villa Patiño.

 

Las estructuras complementarias del sistema:

Albardón; Chimbas; Marquesado; Rivadavia; Pocito; Nueve de Julio; Caucete; Veinticinco de Mayo; Media Agua.

 

Las estructuras secundarias:

El Rincón; Las Tapias; Plumerillo; El Bosque; La Puntilla; El Mogote; Dos Acequias; San Isidro; La Bebida; Bermejito; El Medanito; Tierra Adentro; Alto de Sierra; Puntilla Negra; Baños de la Salud; Quinto Cuartel; Colonia Rodas; Médano de Oro; Las Chacritas; Los Médanos; Isla Grande; Colonia Sarmiento; Pozo de los Algarrobos; La Rinconada; Colonia Zavala; Pan de Azúcar; Pozo El Salado; Carpintería; Casuarinas; Colonia Cantoni; Tupelí; Las Chimberas; Colonia Rawson; Médano de Juárez; Algarrobo Solo; Pozo del Arriero; Cochagual; Colonia San Antonio.

 

 

 

b) Jáchal.

Oasis de cubeta:

Oasis de San José de Jáchal:

Comarcas integrantes: Ciudad; Las Chimbas; El Vivero; La Puntilla; La Frontera; Entre Ríos; Villa Mercedes; Gran China; Pampita; El Médano; La Legua; San Isidro; Árbol Verde; Pampas del Chañar; La Quebrada; Tamberías; La Falda; Bella Vista; Pampa Vieja; Otra Banda; El Fical.

Oasis de Niquivil:

Comarcas integrantes: San Roque; Agua Negra; Los Diaguitas; Cruz de Piedra; El Fuerte; Volcán; Corral de Piedra; Niquivil Viejo; Niquivil Nuevo; Agua Escondida; Colonia Fiscal.

Oasis de Tucunuco:

Comarcas integrantes: Agua de la Zorra; Agua del Salado; Agua Loma Redonda; Tucunuco.

 

Oasis de contacto:

Oasis de Huaco:

Comarcas integrantes: Villa Dojorti; Alto de Huaco; Agua Hedionda.

Oasis de Mogna:

Comarcas integrantes: Mogna; La Toma; El Retiro; Algarrobo Amarillo.

 

Oasis de proyección:

Oasis de Punta del Agua (extremo del río Huaco).

Oasis de Huerta de Huachi (vertiente propia).

 

C) Oasis menores (externos a Tulum-Ullum-Zonda y Jáchal).

Grupo Iglesia

Estructuras mayores del sistema:

Rodeo; Iglesia.

Estructuras menores:

Chinguillo; Agua de la Chigua; Malimán de Arriba; Malimán de Abajo; Colangüil; Angualasto; Tudcum; Colola; Guañizuil; Pismanta; Bella Vista; Bauchaceta; Las Flores; Chita; Tocota.

 

Grupo Calingasta

Estructuras mayores:

Calingasta; Barreal.

Estructuras menores:

Timbirimbas; Castaño Viejo; Castaño Nuevo; Villa Nueva; Puchuzum; Villa Corral; Barrialito; La Isla; Tamberías; Hilario; Sorocayense; Ansilta; El Leoncito; La Junta; Álvarez Condarco; Las Hornillas; Casas Amarillas.

 

Grupo Pedernal.

Estructuras medias (no hay mayores):

Los Berros; Pedernal; Divisadero; Cieneguita.

Estructuras menores:

Maradona; Las Chilcas; Bachongo; Cañada Honda; Guanacache; Nikes; El Manzano; Santa Clara; Acequión; Retamito; El Ramblón.

 

Grupo Serripampeano.

Estructuras mayores:

San Agustín de Valle Fértil.

Estructuras menores:

Baldecitos; Usno; Majadita; Ramaditas; Balde del Sur; Sierra de Chávez; Agua Cercada; Las Tumanas; Astica; La Mesada; Chucuma; Las Chacras; La Huerta; Niquizanga; Marayes; Balde de Leyes; Puerto Alegre; Guayaguas; Corral Quemado; Las Liebres.

 

 

 

La proporción entre la población urbana y rural en San Juan, puede obtenerse a través del procedimiento técnico de extraer los datos del último Censo Nacional de 1991 y proyectarlos al año 2000, departamento por departamento, siguiendo las tasas de crecimiento anual medio. Es necesario aclarar que la única pauta usada por este censo para discriminar entre población urbana y rural es la consideración de los asientos urbanos de más y menos de 2000 habitantes, respectivamente.

En este contexto estadístico resulta difícil individualizar lo que efectivamente debería considerarse rural de lo que muestra la apariencia de los guarismos. En efecto. Al observar el cuadro respectivo, aparece un 30,3 % de la población tipificada en la categoría rural; sin embargo, un análisis centrado en la conducta individual y social, llevaría esta proporción a la mitad o menos aún. Parte de la población contabilizada en medios rurales está en tránsito o, simplemente, de visita. A este nivel, que podríamos considerar de transitoriedad, se suman los que viajan semanalmente a cumplir con obligaciones laborales en los centros más poblados, los que permanecen sólo porque son subvencionados artificialmente por algún pariente urbano y, más preocupante todavía, los que hace mucho que están pensando en irse pero no lo hacen porque aún no tuvieron la oportunidad.

A esta problemática inicial se le agrega la carencia de población activa y su consecuente concentración de ancianos y niños en el campo, sitio donde los extremos de la pirámide demográfica velan por la continuidad en la tenencia de la tierra de familias cuyos efectivos laborales están asegurando el sustento colectivo muy lejos (generalmente en centros urbanos como San Juan, Mendoza, Córdoba o Buenos Aires).

La opinión de los pobladores es diferente de lo que aconsejan los tratados académicos. Ellos afirman que es inhumano retenerlos, impidiéndoles acceder a las posibilidades potenciales de confort que ofrece la ciudad. Aún cuando el sentimiento de amor a la tierra es potente, cada vez son menos los que privilegian el lugar de origen a la oferta tentadora de la ciudad.

Tal es el cuadro general en el que debemos inscribir la encuesta. Sus resultados, deben considerarse como una experiencia acotada y pueden emplearse como factor de análisis en la confección de instrumentos de medición social en el futuro. Para ello, desde la perspectiva geográfica, se aportaron desde esta investigación más de 100 cartas temáticas con los resultados obtenidos por los entrevistadores, así como sus tablas correspondientes. Razones técnicas impiden la publicación completa en color de este material, por lo que en esta edición se presenta solamente un compendio de mapas síntesis.

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"Sócrates.– ¿Y te parece que son una misma cosa

saber y creer, ciencia y creencia, o cosas distintas?"

Platón "Gorgias", 454, d.

El proceso de encuesta realizado en el departamento de Calingasta, se cumplió durante el mes de diciembre con un grupo de 11 personas, quienes trabajaron en el área durante dos días. Alumnos de geografía que son oriundos de este oasis del oeste-sudoeste sanjuanino, prestaron su colaboración para permitir un recibimiento fluido de los encuestadores. Por ser la segunda campaña en ejecución, fue necesario proceder con lentitud, dado que para muchos fue ésta la primera experiencia en el trabajo.

Una conclusión somera del viaje parte de la valoración de un instrumento de medición como es la encuesta del SIDAM para detección de Alzheimer y otras enfermedades mentales. De la experiencia del contacto individual con los entrevistados puede inferirse que fueron más ricos los datos que se obtuvieron a través del diálogo informal que los que pudieron lograrse siguiendo metódicamente las instancias de la encuesta. En este sentido, hay que tener presente que influyó mucho la relación de interés recíproco que surgió entre los polos de la encuesta así como el entorno donde esta relación se desarrollaba (siempre en un ambiente familiar, a menudo en patios externos o en lugares cotidianos para el encuestado). Esto quitó solemnidad y monotonía a la encuesta, y, consecuentemente, regularidad. Al regreso de la comisión se notó que los encuestadores creían más de lo que el instrumento les había permitido conocer empíricamente.

En las áreas de trabajo se hizo un prolijo barrido de casos, porque lo exiguo de la población presente apenas alcanzaba para cubrir la cuota de individuos de 65 años y más establecido por el muestreo simple al azar definido de antemano. Por ello puede observarse una distribución homogénea en las localizaciones para la población de Calingasta debiendo además recurrirse a núcleos aislados como La Isla, Tamberías, Puchuzún, Villa Corral y Villa Nueva. La encuestas de Barreal, localizadas en dos focos, al norte y al sur de la población, completaron el esquema. Puede notarse una distribución homogénea de los encuestadores en las distintas áreas de trabajo, debido a que la estrategia de la coordinadora consistió en distribuir al personal e irlo trasladando en plazos de una hora, aproximadamente. La variante, como es obvio, se produjo en los pueblos más pequeños, como La Isla, o Villa Corral, donde el trabajo fue asignado a una o dos personas.

Respecto a la edad de los encuestados no se observaron grandes concentraciones, excepto una registrada en el sudoeste de Barreal con neto predominio de mayores de 75 años, como puede constatarse, especialmente señalada, en la carta correspondiente. También se identifica un predominio del sexo femenino, hecho biológicamente esperable en las cohortes de ancianos. No se detectan importantes discontinuidades en la distribución de datos de estado civil.

El número de hijos declarados vuelve a hacer notorio el sudoeste de Barreal con predominio de encuestados prolíficos (mas de 6 y más de 10). Inversamente hay una franja en Puchuzún y Bella Vista donde se repiten los encuestados que declararon no tener descendencia.

Puede notarse una modesta correlación positiva entre los casos de analfabetismo y puntajes bajos de SIDAM, lo que permite sospechar el vínculo directo entre el fracaso del encuestado con sus carencias en materia de educación sistemática. Este fenómeno puede observarse también en otros departamentos. Las zonas donde se registra esta coincidencia son el noroeste de Calingasta y el sur de Barreal. En la localidad de Villa Nueva se registra un caso excepcional: se encuestó a tres personas. Los tres eran mayores de 70 años, analfabetos, denunciaron problemas de presión y obtuvieron puntajes muy bajos (29, 24 y 23).

Se hace notar aquí que entre las principales enfermedades informadas aparecen tres que se asocian –corazón, presión y circulación- pero que fueron respetadas porque así se comunicaron al encuestador. Los problemas de vista, muy a menudo se denuncian porque el paciente carece de los elementos comunes en la cultura urbana –los lentes- o bien no los quiere usar.

Fue a partir de la encuesta que se comenta que se consolidaron las estrategias de encuesta llevadas a cabo por el grupo. Los problemas y falencias detectados por los coordinadores en esta experiencia censal luego se resolvieron o evitaron en las comisiones posteriores.

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"Cuando os interrogue, debéis contestarle sólo lo necesario

sino en que os sometáis a sus interrogatorios."

Jean Jacques Rousseau "Emilio o la educación", Libro Tercero.

Las encuestas SIDAM pertenecientes al departamento de Iglesia, que correspondieron por muestreo a las localidades de Rodeo y Tudcum, fueron la primera experiencia procesada que se llevó a cabo en el terreno. Se había cumplido para ello con un programa apretado de clases de entrenamiento seguido por las coordinadoras, quienes, en instancias posteriores, condujeron al grupo de alumnos de geografía que ejecutaron la última parte del trabajo.

Asistió a este viaje la Licenciada Lina Grasso, especialmente comisionada desde Buenos Aires por el Dr. Fernando Pagés Larraya, del Programa de Investigación sobre Epidemiología Psiquiátrica. También lo hizo la psiquiatra que instruyó a los coordinadores del Programa de Geografía Médica, Dra. Ruth Colombi.

Este primer viaje sirvió para conocer las limitaciones y reticencia del encuestado rural, remiso en sus respuestas al sentirse evaluado por forasteros. Los encuestadores debieron comprender que a veces el silencio no era sinónimo de falla sino una forma simple de retraimiento. Desde el comienzo se hizo imperioso buscar el trato familiar y afectuoso con los encuestados para evitar el fracaso de las pruebas.

Las pautas del muestreo simple al azar del Lic. Gonzalo Mari indicaban la necesidad de una muestra de 65 habitantes para Rodeo y 36 para Tudcum, quedando fuera del subconjunto Angualasto, Las Flores, Iglesia y Bella Vista. Se logró, en dos jornadas de trabajo, el 60% de la meta fijada.

La participación de Juan Varela, habitante del lugar y miembro del equipo de Geografía Médica, facilitó la tarea de acercamiento a los encuestados, procediéndose a una estrategia de rotación del personal en ciclos de dos encuestas por individuo. Así queda reflejado en el mapa de encuestadores de Rodeo. En Tudcum, en cambio, sólo trabajaron tres encuestadores, en una jornada, distribuyéndose zonalmente los casos.

Existe poca discontinuidad en los mapas por grupo etario, produciéndose mínimas concentraciones, debidas por lo general a los agrupamientos familiares (esposos de edad similar). En otro orden, es notable el ligero predominio masculino, con escaso peso de solteros en el conjunto (por debajo de la media general) y mayoría de viudos.

Se trata -y en esto no hay variante respecto de las comarcas alejadas del Gran San Juan- de ancianos que tuvieron numerosos hijos, muchos de ellos muertos ya (en esta enumeración, por lo general, no falla la memoria). En Tudcum el promedio es mayor que en Iglesia.

Se observa una coincidencia en los mapas de analfabetos y registros bajos de SIDAM (en Rodeo es total, registrándose además un 50 % de bajo puntaje que concurrió a la escuela, por lo general, hasta tercer grado). Respecto de la denuncia de enfermedades hay un moderado agrupamiento de las cinco más nombradas en sitios específicos, como puede observarse en el mapa correspondiente.

Los resultados de esta campaña, cumplida en invierno fueron analizados con particular atención a efectos de planificar los viajes de doble jornada que se cumplieron en el ciclo estival 1999-2000.

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"Algunos campesinos, como suelen hacer siempre,

enfundados en sus zamarras de piel de carnero y sin dejar de bostezar"

Nicolai Gogol "Almas muertas", capítulo 2.

El ritmo de la vida en el medio rural difiere mucho del urbano. Son distintos los tiempos usados para pensar, para actuar, para reaccionar, para sobrevivir. Esta diferencia pesa, en última instancia, en el desgaste físico y mental de las personas. Las urgencias, en el campo son otras (lo que no quiere decir que no hayan urgencias). Otros son los problemas y otras las formas de resolverlos.

Jáchal, en el momento de realizarse la encuesta, poco después de la fiesta de Navidad, padecía una fuerte crisis por falta de trabajo. Inconvenientes coyunturales en las relaciones con Brasil habían frustrado la colocación de la cosecha de cebolla, con la que una parte mayoritaria de la población rural había quedado sin trabajo. Los que plantaron en sus predios no obtuvieron siquiera para reponer la inversión de un año. La respuesta de los pobladores estaba asociada a ese ritmo que comentamos. "El último recurso es vivir de lo que plantamos: maíz, tomate, algunos frutales. Si se puede se carnea un cerdo..." Esta forma de subsistencia es un marco habitual en la economía de los más necesitados. Éstos, a su vez, no son sino aquellos que ya no tienen edad para intentar suerte en otros sitios. Una población envejecida camina por estos andariveles en Jáchal.

Un equipo de diez encuestadores asistidos por tres coordinadores relevó en dos jornadas de trabajo sin interrupciones la población rural del oasis de Jáchal, tomando en cuenta sus áreas más alejadas. Se trabajó en Villa Mercedes, Entre Ríos, La Legua, Pampa Vieja, Huaco y Niquivil. Como lo reflejan las cartas respectivas, los encuestadores se distribuyeron abarcando individualmente pequeñas áreas. La experiencia ya adquirida permitió una labor eficiente, siguiendo estrategias que luego se aplicaron en las inmediaciones de la Ciudad de San Juan, la zona más difícil de relevar. Se nota en la cartografía de grupos etarios (según edad declarada) un predominio de los más ancianos (entre 75 y 79 años y de 80 y más). Por lo demás existe un balance equilibrado entre las distintas variantes de estado civil así como en la distribución de hombres y mujeres.

Se observa, en general, una concordancia de valores altos en edad, número de hijos y puntaje bajo de SIDAM en el norte de Huaco, extremos este y oeste de Pampa Vieja y centro-norte de Niquivil. Como en otros departamentos de San Juan, el caso de Jáchal revela fuertes correlaciones positivas que, aunque no alcanzan a explicar causalmente los problemas mentales de la población permiten asociar grupos de factores concurrentes.

La denuncia reiterada de problemas de alta presión entre los ancianos motivó una consulta específica en el Hospital de Huaco. Se nos informó que pocos días antes se había producido una visita de inspección de médicos de San Juan quienes deseaban constatar que se estaban usando correctamente los patrones de registro, porque las estadísticas arrojaban un grosero crecimiento en el grupo de prevalencia. Tras comprobar las técnicas y los patrones empleados para registrar la presión, se concluyó que se trataba de un problema real y no explicable aún.

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"...el hombre es un animal esencial y sustancialmente enfermo.

Tal vez lo sea como la vida misma a que va presa, y la única salud posible es la muerte."

Miguel de Unamuno "Del sentimiento trágico de la vida", Capítulo 3 (1913)

Si alguna señal produce la enfermedad en el cuerpo humano, es la certeza de la vida. Este argumento trágico, inapelable, forma parte de la conciencia de la muerte que suelen llevar consigo los hombres del campo. Las enfermedades, y especialmente las mentales, forman parte de los tropiezos de la vida. Llegan, se instalan y degradan al hombre hasta producirle la muerte. Este fatalismo conduce, por otra parte a acepar los males tal como se presentan.

Esta condición pudo detectarse en Valle Fértil y Astica, poblaciones con elevados índices de emigración y un complejo cuadro social de endogamia, con consecuencias patológicas. Durante las jornadas en que se realizó la encuesta se planificó una expedición posterior que no hizo más que confirmar las primeras hipótesis, proyectadas hacia sitios muy asilados como Sierra de Chávez, Sierra de Elizondo, y Sierra de Riveros.

La encuesta reflejó esta situación a partir de dos realidades espaciales diferentes: San Agustín de Valle Fértil es una población influida por el turismo, el internacional, atraído por la Reserva de Ischigualasto, y el nacional, que acude desde diversos puntos de la región, pero más regularmente desde San Juan. Astica, en cambio, es un pequeño poblado receptor de las aisladas sierras vecinas, a las que sólo puede accederse a caballo o mula.

Concurrió a efectuar este relevamiento un equipo de doce alumnos y coordinadores, quienes aplicaron una técnica de encuesta perfeccionada por las experiencias anteriores. Cada encuestador trabajó en un sector prefijado, realizando allí varios registros. Así puede verse en el asiento registrado en los mapas.

Del análisis de la cartografía temática puede inferirse que no hay discontinuidades visibles en la distribución por edades de los encuestados. Con predominio neto de mujeres de más de 60 años sobre hombres hay en el mapa de número de hijos algunas concentraciones que corresponde destacar. En San Agustín se definen tres núcleos con predominio de ancianos que informaron poseer más de diez hijos. Una situación similar se detecta en el oeste de Astica. En San Agustín se detecta también una zona donde se concentran en dos manzanas tres encuestados sin hijos (el 50 % de los detectados en el departamento).

Solo en dos casos (el registro 4, en Valle Fértil, y el 98, en Astica) los analfabetos superaron los 32 puntos de la evaluación. Esta situación, repetida en otros departamentos, debe analizarse detenidamente en futuras calibraciones del instrumento de medición.

Para los mapas de las enfermedades declaradas, puede apuntarse que en la zona céntrica de Valle Fértil se registran los índices mayores de denuncia múltiple, hecho que se ve con menor intensidad en la periferia.

Las localizaciones de la encuesta fueron constatadas a por el alumno de geografía Oscar López, miembro del equipo de alumnos del Programa de Geografía Aplicada.

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"Parece que el propio proceso de desarrollo,

Así es como funciona la tragedia del desarrollo"

Berman, M. "All that is solid melts into air", (1982)

¿Dónde termina la ciudad y dónde comienza el espacio rural que la circunda? Esta incógnita se hace difícil de despejar por dos motivos principales:

1. Porque la transición de estas dos formas de hábitat representa un continuum geográfico en el que es muy difícil establecer fronteras, aún partiendo de condiciones objetivas (como un valor concreto de densidad límite, la presencia de instalaciones o servicios testigo, la denominada mancha de edificación o la aplicación de un índice econométrico).

2. Porque el crecimiento urbano (en este caso el del Gran San Juan) es tan vertiginoso que impide marcar con precisión el frente de crecimiento de la ciudad que, por otra parte, es también la "retaguardia" del espacio rural en retroceso.

 

La realización de la encuesta representó múltiples dificultades en los alrededores de la ciudad de San Juan. En primer término porque la exigencia de un número elevado de registros superó la disponibilidad de personal para el trabajo. Pudieron realizarse unos 420 registros, lo que representa el 80 % de la expectativa requerida para la muestra. La imposibilidad de controlar a los encuestadores en forma directa –ya que las salidas fueron de una jornada, con vehículos particulares de capacidad limitada– redundó en una merma en la calidad de los informes, que no pudieron someterse a nuevos chequeos. Se estima, en consecuencia, que la confiabilidad de este subconjunto es menor a los restantes.

Se encontró asimismo un obstáculo cada vez que un encuestador necesitó que se le franqueara la puerta de una vivienda. Los problemas de seguridad, propios de las zonas suburbanas, sumados a la insistencia de vendedores y emisarios de sectas religiosas, hizo aún más difícil la tarea. También hay que destacar que en estos sectores de transición los hábitos están más ligados con el modo de vida urbano. Hay otra valoración del tiempo y del sentido de la hospitalidad.

Realizadas estas salvedades, la encuesta se llevó a cabo con dedicación, en un lapso de aproximadamente un mes (febrero del 2000) con lo que se cerró el tiempo completo de la encuesta en seis meses, transcurridos desde la campaña del departamento de Iglesia, que se ejecutó en pleno invierno, a mediados del mes de agosto, hasta febrero. Las principales campañas a las zonas más alejadas de la provincia de San Juan se produjeron en diciembre de 1999.

Los resultados se volcaron en cartas de mucho detalle, que permiten el análisis técnico a partir de las localizaciones. Es muy difícil efectuar una síntesis del conjunto de la información geográfica de la encuesta Alzheimer volcada al Gran San Juan, y que se registró en cien cartas de detalle al culminar el trabajo en el terreno. Esto se debe a que los relevamientos se hicieron en pequeñas áreas situadas en el sector de transfiguración final del suburbio hacia la periferia rural, generándose así un rosario de localizaciones, cada una de las cuales posee sus propias características, desde el punto de vista de la geografía urbana.

Sólo puede concluirse de la observación en conjunto que, tal como ya se avizorara en las áreas alejadas de relevamiento (Calingasta, Iglesia, Jáchal, Valle Fértil), hay coincidencia en la modalidad de aquellos datos, para cada individuo, que reflejan condiciones de extrema pobreza. Suelen coincidir en algunos encuestados, que, sintomáticamente aparecen agrupados en el terreno, valores altos de hijos con analfabetos. No se da en el Gran San Juan la generalidad observada en los departamentos alejados referida a la correlación muy alta entre analfabetos y puntaje SIDAM bajo. Probablemente esto se deba al intenso flujo migratorio positivo que se registra en el área de estudio, que arroja –en esta variable– valores similares en el Gran San Juan a los que se obtienen en encuestas urbanas.

Como conclusión final puede señalarse que, aún con las imperfecciones que la encuesta tuvo en su faz operativa, puede resultar un instrumento de análisis poderoso, dado el número de individuos que integraron la muestra y la variedad de los ambientes elegidos para realizarla.

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Lic. Lina Grasso^*

Lic. Gonzalo Marí^**

Pierce, Charles S. ^***

En la revista Time del 17 de julio del año 2000, se presentó una exégesis extremadamente simple pero singularmente informativa, acerca del "giant" World Alzheimer Congress celebrado en la ciudad de Washington contemporáneamente con esa información.

Dennis Selkoe, insigne especialista de la Harvard University estimó, sobre bases epidemiológicas inciertas, en 20.000.000 la población mundial afectada por esa enfermedad, siendo de 4.000.000 su prevalencia en los Estados Unidos.

Hombres prudentes como Bill Thikes, de la Alzheimer's Association, concordaron con él en lo siguiente: "What we are facing is an epidemic of major proportions".

Marcelle Morrison-Bogoard, autoridad ilustre del Neuroscience and Neuropsychology of Aging Program at the National Institutes of Health, estableció, no sin cierto escepticismo, que "an awful lot of scientist are following an awful lot of leads, and the leads are tantalizing".

Allen Roses, de la Duke University y del Glaxo Wellcome, descubridor del APOE- 4 ("...a major Alzheimer susceptibility gene"), marginado de la dualidad teorética de los Baptists y Tauists (aunque con cierta inclinación hacia los primeros que valoran en la patología del Alzheimer la temible proteína b -amyloid), advirtió que en el desarrollo de esa enfermedad podían descender los límites "...perhaps even at birth".

Este esfuerzo de la Revista Time de llevar a un nivel mediático ciertamente no especializado en la neuropatología de una hermética enfermedad, no se fundó en banales razones publicitarias, sino en la necesidad vital de alentar la investigación de las numerosas variables que intervienen en la causalidad, frecuencia, evolución y tratamiento de ella.

La tarea primaria del Programa de Investigaciones sobre Epidemiología Psiquiátrica consistió en la estimación de la prevalencia de los procesos demenciales del ICD-10 y otros códigos de valor transcultural, ya que ello posibilitó proseguir sus investigaciones con el análisis multivariado en el nivel poblacional sobre bases ciertas de esas afecciones neuropsiquiátricas.

Para el case-finding en ese nivel poblacional de las demencias del ICD-10, DSM-III-R, DSM-IV, se han elaborado diversos instrumentos epidemiológicos, siendo uno de los más valiosos las encuestas de síntomas matemáticamente estructuradas.

Los tests de diagnóstico modular del Mal de Alzheimer et. al son tan numerosos como insistematizables: a veces, como sucede en The Ring and the Book de Robert Browning, observan lo mismo con interpretaciones diferentes.

Luego de una exploración y ensayo de adecuados instrumentos epidemiológicos de aplicación en la República Argentina se tipificó en nuestro Instituto^*, tras cinco años de labor, la encuesta SIDAM, en la que en base a un complejo análisis factorial se agrupan estructuralmente una serie de pruebas con capacidad neuropsicológica valorativa de los sectores cerebrales que se afectan en los cuadros demenciales enunciados.

La encuesta SIDAM^** fue desarrollada en el Instituto Max Planck de Munich por Michael Zaudig et al., dirigida a una evaluación temprana e inteligible de las demencias. Utiliza los criterios diagnósticos operacionalizados del DSM-III-R (DSM-IV) y del ICD-10 y provee una cuantificación confiable de diagnósticos de deterioro cognitivo y demencia. Cada sección y síndrome de SIDAM halló un alto nivel aceptable en la confiabilidad test-retest, que igualmente alberga exactitud en el diagnóstico, criterios y nivel de los ítems. Ha probado ser de gran valor como instrumento breve (duración promedio 28 minutos), práctico y fácilmente codificable en la rutina clínica y en la investigación.

Este procedimiento nos ha permitido obtener un screening de las funciones cognitivas que se ven afectadas en los síndromes demenciales mediante la evaluación de la Orientación; Memoria; Capacidad de juicio y Pensamiento Abstracto y Funciones corticales superiores.

Como complemento de la mencionada evaluación del estado mental, la presencia de indicadores de Cambios en la personalidad proporcionó información acerca del comportamiento actual en comparación con el funcionamiento previo. La jerarquía de competencia funcional, relacionada con las habilidades de autovalimiento básicas, (referidas como las escalas IADL -Instrumental Activity Daily Living-), posibilitaron la evaluación del desempeño psicosocial y la actividad, cuyas características son la clave para la valoración de la severidad de la demencia.

En los casos donde se evidenció algún deterioro, los informantes (familiares y agentes sanitarios), aportaron los datos sobre la forma de comienzo y curso del trastorno.

La clasificación de la etiología se realizó siguiendo los algoritmos diagnósticos del DSM-III-R (DSM-IV) y el ICD-10, lo que permitió la evaluación y recolección en forma sistemática de los datos necesarios para arribar a un diagnóstico.

De esa forma fue posible arribar a los siguientes diagnósticos SIDAM:

DSM-III-R:

Demencia Tipo Alzheimer (290.xx)

Demencia Multi-infarto (MID) (290.4x)

ICD-10

Demencia en Enfermedad de Alzheimer. (F00.xx)

Se diferenció el comienzo temprano y tardío (F00.0 y F00.1).

Demencia Vascular- (F.01.xx)

Demencia Vascular de Tipo Agudo- F01.0

Demencia vascular subcortical- F01.2

 

SIDAM se utilizó como un test de detección que caracterizara el estado cognoscitivo del paciente mediante el recurso de variados puntajes:

El SISCO (SIDAM SCORE) (puntaje SIDAM).

La codificación del puntaje es de 0-55 (un puntaje de 55 significa sin signos de deterioro cognoscitivo).

El MMSE (Mini-Mental-State-Examination) (Estado Mini-mental) (Folstein et.al.1975)

La codificación del puntaje es de 0-30 (un puntaje de 30 significa sin signos de deterioro cognoscitivo).

El EMMS (Expanded-Mini-Mental State) (Farmer and Helzer, 1986).

Además de los ítems anteriormente mencionados del MMS, esta escala comprende evaluaciones adicionales correspondientes a esta versión.

ISCHEMIC SCORE (Haschinski-score)^* para la evaluación de la Demencia Multi-infarto.

MODIFIED ISCHEMIC SCORE^** también para evaluación de demencia Multi-infarto.

 

Se asignó el término "Enfermedad de Alzheimer" a los pacientes con un curso típico, es decir comienzo insidioso del trastorno, con una progresión constante de los síntomas, déficit cognitivos globales y ausencia de una etiología conocida para este síndrome.

Se ha considerado el diagnóstico posible de enfermedad de Alzheimer cuando la presentación del curso era un tanto incierta. La falta de información contextual de laboratorios de demencias limitó nuestra nosología epidemiológica, ya que para hacerla austera y confiable tan sólo discriminamos entre Mal de Alzheimer y Demencias Vasculares, integrando las otras demencias en el ítem denominado "Otras demencias del ICD-10".

De acuerdo a lo que se establece en el prolegómeno de este Documento de Trabajo se adecuaron estrategias especiales en la aplicación y análisis de nuestras encuestas en la Gemeinschaft de los valles andinos de San Juan.

Siguiendo el esquema algorítmico del que se tradujeron las preguntas para la evaluación modular de las funciones cognitivas, se modificaron algunos ítems (por ejemplo en Memoria: el recuerdo inmediato de un nombre y la dirección, de memoria de largo plazo -episódica, y en Orientación) ya que esta adaptación regional probó ser de mayor confiabilidad para ponderar el déficit en el procesamiento de dicha información.

Durante la Investigación del Mal de Alzheimer y otras demencias del ICD-10 et al. en la Gesellschaft de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, se aplicó la encuesta SIDAM en una muestra de 2.000 personas, obteniéndose una información diagnóstica altamente discriminada por la posibilidad de integrar esa encuesta con la información de laboratorios de demencias, ya que en alguna medida la encuesta lo requiere. Con todo ello se formuló tan solo una hipótesis confiable de la prevalencia de esas entidades nosológicas.

Las estrategias para el survey-analysis enunciadas se adecuaron, entre otras cosas, para integrar en esta experiencia la población analfabeta de la muestra. Los campesinos no escolarizados de esa muestra eran extremadamente inteligentes existiendo en ellos un analfabetismo cultural: cuando fueron niños no era factible una adecuada escolarización, hasta que en los tiempos en los que ya mayores se hizo posible eran ancianos pudorosos que ocultaron su analfabetismo en la sabiduría cotidiana Respondieron, si no estaban deteriorados por la enfermedad, a las pruebas abstractas de nuestra encuesta con mayor precisión, elegancia y holgura que el general de las personas entrevistadas. Quizás esa imposibilidad cultural haya exaltado en ellos otros valores de la inteligencia, tan compleja y factorial.

Resultados de nuestra investigación de la

Prevalencia de las Demencias del ICD-10

Como lo hemos advertido para el experimento epidemiológico de la ciudad abierta de Buenos Aires, los resultados de este estudio tan sólo enuncian una hipótesis de elevada confiabilidad.

Las condiciones experimentales han sido diferentes en los ámbitos elegidos para nuestro experimento y por eso una matemática comparativa es de poca validez: aunque podemos aleatoriamente afirmar que la prevalencia de ancianos dementes de la Gemeinschaft de San Juan no evidencia tristemente diferencias cuantitativas de valor significativo con los de la Ciudad cainita.

La advertencia de Marcelle Morrison-Bogoard nos hace ser prudentes en la teorética^* del Mal de Alzheimer et al. que surge de esta experiencia, sin embargo como se expresa en el prolegómeno de nuestra investigación, podemos afirmar la presencia de notables variaciones en la existencia del anciano demente en el ámbito campesino.

Los ancianos de la Gemeinschaft de la provincia argentina de San Juan evidencian, a través de este experimento, que padecen los síndromes demenciales del ICD-10 et al. con cifras inferiores a los de la Ciudad, aunque por razones metodológicas no es factible realizar análisis comparativos matemáticamente valederos.

Esto inclina a pensar que es admisible el dictum de Bill Thies que hemos enunciado.

Nuestros hallazgos observacionales han sido los siguientes:

Primero: El diseño muestral de la ciudad de Buenos Aires se realizó mediante una forma especial de la network sample, incluídos entre las muestras raras, y pensada especialmente para poblaciones en las cuales existe una marcada resistencia para la investigación mediante encuestas. El estudio en los valles andinos de San Juan se fundó en la teoría general de las muestras, con una aplicación especial para un universo en el que se analizaban los siguientes objetivos: obtener tasas de prevalencia con la validez y confiabilidad de la elaborada para la ciudad de Buenos Aires; en base a informaciones censales diversas, realizar una geografía de la enfermedad que no sólo estimara la variable epidemiológica privilegiada (Gemeinschaft), sino que permitiera nuestra experiencia mediante el survey-analysis. Esta dimensión geográfica facilita futuras investigaciones de incidencia, permitiendo el follow-up de los procesos demenciales detectados y muy especialmente es adecuada para testear la validez de los diagnósticos y otras determinaciones del experimento. La ejecución del diseño muestral y la investigación en sí llevada a cabo por el Profesor Doctor Jorge A. Pickenhayn cumplió con minuciosa exactitud con estos objetivos experimentales.

 

Segundo: La prevalencia de los síndromes demenciales del ICD-10 et al. son sensiblemente inferiores a la observada en la Ciudad de Buenos Aires (Gesellschaft). Como ya fue mencionado, por razones metodológicas no es factible realizar un análisis comparativo matemáticamente valedero.

Aunque ésta y otras observaciones, como hemos mencionado anteriormente, nos inclinan a pensar que es admisible el dictum de Bill Thies, este hallazgo nos lleva a realizar una crítica de las apocalípticas afirmaciones de Dennis Selkoe, en especial en lo que refiere a la prevalencia ecuménica del Mal de Alzheimer que estimó en 20.000.000 de personas. Los estudios de epidemiología de las afecciones neuropsiquiátricas analizadas en este estudio, son extremadamente áridos. El cáculo de la prevalencia exige un trabajo heurístico de inestimable complejidad, para determinar hipótesis de tasas significativas y de valor transcultural. Es difícil por lo tanto, la apreciación de la población alzheimerizada cuyo registro para nuestro país procuramos determinar.

La investigación de las demencias del ICD-10 et al., se lleva a cabo fundamentalmente mediante experiencias de laboratorio y existe un marcado desconcierto en lo referente a los estudios poblacionales.

 

Tercero: Como consecuencia de lo expresado anteriormente es oportuno manifestar que nuestra muestra poblacional para este estudio de prevalencia, tuvo como finalidad establecer cifras de prevalencia significativas para los ambientes rurales, estableciendo una geografía de la enfermedad como metodología básica para estudios de epidemiología psiquiátrica. No se realizó por lo tanto una muestra destinada a su investigación genética, como lo hemos hecho para el "estudio de aislados poblacionales endogámicos"^*. En este estudio no se ha advertido la eclosión catastrófica de la enfermedad como suele observarse en la Ciudad de Buenos Aires, y sus manifestaciones se instalan lentamente y en una edad más avanzada. La causalidad genética del Mal de Alzheimer y las afirmaciones de Allen Rosos pueden tener variaciones de acuerdo a la existencia de las personas que habitan un medio sin las situaciones de sobrevivencia que impone la Ciudad^**. No se advierte tampoco el déclenchement catastrófico de los síndromes demenciales.

 

Cuarto: La existencia urbana del Mal de Alzheimer y otras demencias está concebida en analogías computacionales que hacen de ellas modelos de aceptación contemporánea: vejez, demencia, geriátrico ...."these results argue that human are performing an analog rotation at least to the degree of precision of the experiment"^*** Al alterarse este modelo cibernético de la moderna Gesellschaft en la comunidad campesina ¿qué ocurre en el existir de las demencias? En esa comunidad no puede conjurarse: la vejez, la enfermedad y la muerte, pero el hombre puede vivir la enfermedad "del mono haciendo aun reír a los niños".

La vida transcurre en el seno de la familia, rodeado el anciano enfermo de su dignidad y afecto tradicional.

La familia advierte, por cierto, sus defectos y delirios pero se esfumina en la vastedad de su modalidad existencial.

La paz y el silencio de su anlage familiar y afectiva neutraliza el horror de la enfermedad y limita buenamente las epicrisis del deterioro de la persona.

Perdido en el infinito desierto de la demencia vive su enigma en el anidamineto de la Gemeinschaft de los últimos tiempos augurales, ahora en extinción.

Nuestra experiencia confirmó en la geografía de la enfermedad de los valles andinos de San Juan, un último refugio de la dignidad histórica del hombre...y la posibilidad de tener una muerte rilkeana.

MAPAS

-Enfermedades mentales (localización)

-Relevamiento de encuestas SIDAM en San Juan.

-Rodeo (Departamento de Iglesia) Síntesis I y II.*

-Tudcum. Síntesis I y II.

-Calingasta. Síntesis I y II.

-Barreal. Síntesis I y II.

-Villa Nueva. Síntesis I y II.

-Huaco. Oasis de Jáchal. Síntesis I y II.

-Oasis de Jáchal. Villa Mercedes, Pampa del Chañar, San Isidro, Pampa Vieja. Síntesis I y II.

-Niquivil. Oasis de Jáchal. Síntesis I y II.

-San Agustín de Valle Fértil. Síntesis I y II.

-Astica (Departamento de Valle Fértil). Síntesis I y II.

-Albardón (La Cañada-El Rincón). Síntesis I y II.

-El Mogote Chimbas. Síntesis I y II.

-San Martín (Gran San Juan). Síntesis I y II.

-Veinticinco de Mayo (Gran San Juan). Síntesis I y II.

-Carpintería. Síntesis I y II.

-Caucete. Síntesis I y II.

-Pocito (Gran San Juan). Síntesis I y II.

 

* Síntesis I: edad, sexo, estado civil y número de hijos de los encuestados.

Síntesis II: analfabetismo, enfermedades y puntaje SIDAM de los encuestados.